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COAGULAÇÃO DO SANGUE

HEMOSTASIA

    O termo hemostasia significa prevenção da perda de sangue. Toda vez que um vaso sangüíneo sofre lesão ou ruptura a hemostasia é mantida por meio de mecanismos distintos, que incluem:
            1) Espasmo vascular;
            2) Formação do tampão plaquetário;
            3) Coagulação sangüínea;
            4) Crescimento de tecido fibroso no coágulo.
     Algumas substâncias promovem a coagulação e são conhecidas como pró-coagulantes, ao passo que outras inibem a coagulação, e são conhecidas como anticoagulantes. A coagulação ou não do sangue depende do grau de equilíbrio entre estes dois grupos de substâncias. O sangue não coagula em condições normais quando há predominância de anticoagulantes. Entretanto, quando ocorre a ruptura de algum vaso, os pró-coagulantes na área da lesão tornam-se ativados e sobrepujam os anti-coagulantes, com conseqüente desenvolvimento de um coágulo.

    1) Espasmo Vascular(Constrição Vascular):
            Após a ruptura do vaso sangüíneo, o estímulo desse vaso traumatizado determina a contração de sua parede, o que imediatamente reduz o fluxo sangüíneo pelo vaso.   Essa contração resulta de reflexos nervosos do espasmo miogênico local e de fatores humorais provenientes dos tecidos traumatizados.   Todavia, grande parte da constrição resulta, provavelmente, da contração miogênica local dos vasos lesados.
    2) Formação do Tampão Plaquetário:
            Quando entram em contato com uma superfície vascular lesada, as plaquetas, que são os menores elementos figurados do sangue, mudam imediatamente e de forma drástica suas características.   Começam a inchar, assumem formas irregulares com prolongamentos, suas proteínas sofrem contração e liberam grânulos contendo múltiplos fatores ativos, tornam-se pegajosas, de modo que se aderem ao colágeno e secretam grandes quantidades de ADP.   Essa facilidade que as plaquetas tem de aderir ao colágeno (liberado em superfícies lesadas), forma um conglomerado viscoso, chamado de tampão plaquetário.
     3) Coagulação Sangüínea:
            Consiste na formação de uma massa fibrinosa que amplia o fechamento da ferida e oferece estrutura para sua reparação.  Durante a coagulação se produz com rapidez uma série de mecanismos físicos e químicos que terminam na formação de um polímero de fibrina.   Atuam nessa cascata várias substâncias:
            I - Fibrinogênio;
           II - Protrombina;
          III - Tromboplastina;
          IV - Cálcio;
           V - Proacelerina, fator lábil;
         VII - Proconvertina;
        VIII - Fator anti-hemofílico;
          IX - Componente tromboplastina plasmática ( Fator Christmas);
           X - Fator Stuart-Power;
          XI - Antecedente da tromboplastina plasmática;
         XII - Fator Hageman (fator de contato);
        XIII - Fator estabilizante da fibrina (fibrinase).

Mecanismo Geral da Coagulação:
         Os pesquisadores concordam com o fato da que a coagulação ocorre em 3 etapas essenciais:

    1) Um complexo de substâncias, denominado ativador da protrombina, é formado em resposta à ruptura do vaso;
    2) Esse ativador catalisa a conversão de protrombina em trombina;
    3) A trombina atua como enzima para converter o fibrinogênio em uma rede de fibrina, que envolve as plaquetas, os eritrócitos e o plasma, formando o coágulo propriamente dito.

        A conversão da protrombina em trombina ocorre somente na presença do íon Cálcio.  A  protrombina pura não coagula o fibrinogênio (proteína plasmática sintetizada pelo fígado).  A enzima trombina é que atua sobre o fibrinogênio, exercendo uma ação proteolítica, pois, rompe a união arginina-glicina do fibrinogênio, o qual desdobra formando fibrinopeptídeo solúvel com a conseqüente formação de monômero de fibrina.   Muitas moléculas de monômero de fibrina polimerizam-se em segundos, constituindo filamentos de fibrina que formam o retículo do coágulo.   O coágulo é composto de uma rede de filamentos de fibrina que se estendem em todas as direções, aprisionando células sangüíneas, plaquetas e plasma.   Os filamentos de fibrina aderem às superfícies lesadas dos vasos sangüíneos; por conseguinte, o coágulo torna-se aderente a qualquer orifício vascular, impedindo a perda de sangue.

        Sistema Intrínseco                                                              Sistema Extrínseco
            Fator XII                                                                           Fator tissular
            Fator XI                                                                            Fator VIII
            Fator IX                                                                            Fator X
            Fator VIII                                                                          Fator V
            Fator X

Fosfolípides das plaquetas

    Fator V
 

                                    Ca+ +                         Protrombina                       Ca+ +
 

                 Tromboplastina do Sangue                                           Tromboplastina do tecido

                                                                                                            Ca+

                                                                  Trombina

        Fibrinogênio                                                              Fibrina monômero (+ fibrinopeptídeo)
 
                                                                                 Fibrina polímero (solúvel)
                                                                Ca+ +                                   Fator XIII
 
                                                                                 Fibrina (insolúvel)

    O ativador da protrombina pode ser formado de duas maneras básicas, embora, na realidade, ambas interajam constantemente entre si:
        1) Via Extrínseca, que começa com o traumatismo da parede vascular e dos tecidos adjacentes; e
        2) Via Intrínseca, que começa no próprio sangue.

Via Extrínseca:
     1) Ocorre a liberação da tromboplastina tecidual, liberada pelos tecidos lesados.
     2) As lipoproteínas da tromboplastina tecidual combinam-se com o fator XII, e na presença de fosfolipídios teciduais e íons Cálcio, transforma enzimaticamente o fator X em fator X ativado.
    3) O fator X ativado complexa-se com os fosfolipídios teciduais e também com o fator V, formando o complexo denominado ativador de protrombina.   Em poucos segundos esse complexo cliva a protrombina, prosseguindo a coagulação como descrito anteriormente.

Via Intrínseca:
    1) O traumatismo do sangue altera dois importantes fatores de coagulação: o fator XII e as plaquetas.  Quando o fator XII é alterado, ele assuma uma nova configuração que o converte em uma enzima proteolítica denominada fator XII ativado.   Simultaneamente as plaquetas, devido à sua aderência ao colágeno determinam a liberação de fosfolipídios plaquetários, que contém a lipoproteína denominada fator plaquetário.
    2) O fator XII ativado atua enzimaticamente sobre o fator XI, para ativá-lo também.  Essa reação requer cininogênio de alto peso molecular, sendo alterado pela pré-calicreína.
    3) O fator XI ativado ativa o fator IX.
    4) O fator IX ativado, em combinação com o fator VIII e com os fosfolipídios plaquetários, ativa o fator X.  O fator VIII é o fator que falta em indivíduaos portadores da hemofilia clássica, e por esta razão conhecido como fator anti-hemofílico. Hemofilia B: é a deficiência dos fatores IX.
    5) O fator X ativado combina-se com o fator V e com os fosfolipídios plaquetários, formando o ativador da protrombina, que inicia a clivagem da trombina, acionando dessa maneira o processo da coagulação.
 


DESENVOLVIMENTO DAS EXPERIÊNCIAS

    Em laboratório utilizamos métodos para determinar a coagulação sangüínea, em presença do cloreto de cálcio e citrato de sódio, de acordo com as informações contidas no programa.
    Foi obtido, com uma punção direta na veia ulnar, 18 ml de sangue.  Após, este foi depositado em um becker com 2 ml de citrato de sódio a 3,8%.  Preparou-se, então, 4 tubos de ensaio conforme especificações abaixo.

    TUBO 1: 1 ml de sangue proveniente do becker deixado à temperatura ambiente. Após várias verificações, numa freqüência aproximada de uma a cada 30 segundos, verificou-se que não houve coagulação, pois o citrato de sódio, que é anticoagulante, se combina com o cálcio presente no sangue, formando um composto não-ionizado.
    TUBO 2: 1 ml de sangue proveniente do becker com 0,4 ml de cloreto de cálcio a 1%, em temperatura resfriada (gelo).  O sangue contido no tubo não coagulou, pois apesar de termos  acrescentado cloreto de cálcio, a baixa temperatura em que foi mantido o tubo diminuiu a velocidade  de coagulação, não sendo esta observada nos tempos de análise.
    TUBO 3: 1 ml de sangue proveniente do becker com 0,4 ml de cloreto de cálcio a 1%.  O tubo é colocado em banho-maria à temperatura de 37 'C.  A coagulação dar-se-á mais rapidamente que nos demais tubos, pois o processo químico encontra sua temperatura ótima de reação.
    TUBO 4: 1 ml de sangue do becker e 0,4 ml de cloreto de cálcio.  Foi colocado em temperatura ambiente e o sangue coagulou devido ao cálcio adicionado, e com tempo intermediário entre os tubos 2 e 3.

    Observamos que a temperatura é fator importante para a velocidade da coagulação, pois determina uma diferença na atividade molecular das substâncias envolvidas.   Os diferentes organismos têm uma temperatura ótima para o seu desenvolvimento, com a temperatura no ser humano ficando em 37'C.   As enzimas atuam em temperatura variável, dentro de seus limites.   A velocidade da reação possui relação direta com a temperatura, respeitando os valores fisiológicos de cada enzima.
    O íon cálcio é essencial para que seja possível a coagulação do sangue, pois permite a transformação da protrombina em trombina.   Porém sua utilização se limita a coagulações "in vitro" (laboratório), visto que severas reduções na concentração plasmática do íon podem levar à parada cardíaca.
    A única substância que se emprega em terapêutica humana como anticoagulante é a heparina.  Em todos os casos, os descalcificantes suprem o cálcio iônico (que é o ativo), cuja concentração ótima é de 5 mg por 100 ml de plasma.   Os descalcificantes não devem ser administrados "in vivo" para impedir a coagulação, devido à sua elevada toxicidade.
    O citrato de sódio é usado rotineiramente em bancos de sangue como anti-coagulante.   Se for injetado no organismo "in vivo" em quantidades pequenas, ele é metabolizado em pouco tempo; quando, porventura, ele for transfundido em excesso, deve-se injetar em seguida uma solução de cloreto de cálcio, a fim de que haja um mecanismo de reversão.

DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE SANGRAMENTO

    Esta determinação serve para demonstrar a eficiência do mecanismo vascular e da formação do tampão plaquetário para evitar a perda de sangue.
    Os procedimentos são os seguintes:
         - Desinfeta-se o lóbulo da orelha com álcool;
         - Punciona-se com uma lanceta descartável;
         - Seca-se a gota de sangue com papel filtro(sem encostar na orelha), em intervalos de 30 em 30 segundos.  O papel filtro absorve sangue, e a detenção da hemorragia ocorre entre 1 e 4 minutos.   Em tempo acima de 6 minutos, denota um estado patológico.
    Traumatismo vasculares e dos tecidos adjacentes levam à formação do complexo ativador da protrombina e sua conversão à trombina.
    A ativação da protrombina pode ser por via extrínseca, que começa com o traumatismo da parede vascular e dos tecidos adjacentes, e pela via intrínseca, que começa no próprio sangue; ambos iniciam o processo em cascata da coagulação.
    No lóbulo da orelha, através da lanceta foi provocado uma lesão extrínseca, que provocou a liberação da tromboplastina tecidual, ativando o fator X, e combinando-se posteriormente com o fator VII da coagulação sangüínea.
    O fator X ativado juntamente com o fator V e fosfolipídeos provenientes da tromboplastina formam o complexo denominado ativador da protrombina.   Em poucos segundos este complexo cliva a protrombina para formar a trombina e o processo de coagulação se prossegue como já descrito anteriormente.

DESFIBRINAÇÃO DO SANGUE

    Esta experiência visa avaliar o fenômeno da formação da rede de fibrina e seu papel na formação do coágulo.
    Colocou-se 4 ml de sangue proveniente do becker (com citrato de sódio) em uma cápsula de porcelana e acrescentou-se 1,6 ml de cloreto de cálcio a 1%.   Usando um bastão de vidro o líquido foi misturado vigorosamente até a obtenção do coágulo.   Observou-se que este não ocorrera no interior da cápsula, e sim na ponta do bastão de vidro.
    O bastão sendo agitado aumenta a superfície de contato e agiliza a coagulação.   A fibrina se deposita sobre o bastão.  Uma coagulação completa implica a solidificação de toda a massa sangüínea que constituem os glóbulos vermelhos, glóbulos brancos  e soro.   A coagulação dita incompleta resume-se pela solidificação apenas da fibrina.   Ao se lavar o bastão, é possível verificar que uma substância branca resiste em permanecer: a fibrina.   O líquido que escorre é o sangue desfibrinado (constituído por soro e glóbulos), pois a fibrina não é hidrosolúvel.   Se voltarmos a agitar o sangue da cápsula, este não mais se coagulará, pois lhe foram retiradas as substâncias que permitiam este fenômeno.

RETRAÇÃO DO COÁGULO

    Foi ainda observado que nos tubos relativos à primeira experiência houve três fases de formação do coágulo:
    PRIMEIRA FASE: Do momento da retirada do sangue até o momento do aumento de tensão superficial ou gelatinização do sangue que ainda permanece líquido;
    SEGUNDA FASE: Do momento anterior até a completa solidificação do coágulo, onde todo o sangue do tubo assume uma consistência  de gelatina;
    TERCEIRA FASE: Consiste na retração do coágulo e na expressão do soro, quando o sangue separa-se em uma fase sólida (coágulo) e uma fase líquida (soro).  Quando o soro é colhido e depositado em um tubo de vidro a coagulação ocorre entre 5 a 8 minutos.  Dentro de 20 a 60 minutos ele começa a sofrer retração e expele a maior parte do líquido retido no seu interior.   Este líquido é o soro, de cor amarelada e difere do plasma por não conter fibrinogênio e a maioria dos outros fatores de coagulação.   Obviamente o soro não coagula devido à ausência desses fatores.   A rede de fibrina com suas células aprisionadas se torna assim mais densa e resistente.   A retração além de aumentar a resistência do coágulo, tem a vantagen de aproximar as paredes do vaso que aderem a ele.
    A retração pode ser:
         a) TOTAL: Quando o coágulo desprender totalmente das paredes do tubo de vidro ou ficar apenas ligado por um terço da superfície de coágulo;
         b) PARCIAL: Quando apenas 50% se desprende das paredes dos tubos;
         c) NULA: Quando mesmo após 24 horas, não houver retração.
 
    As plaquetas são necessárias para que ocorra a retração do coágulo.  Logo, um baixo número de plaquetas circulantes no sangue atestam a incapacidade de fazê-lo.  Elas ativam as moléculas de tromboplastina, de actina e miosina, que são proteínas contráteis que produzem forte contração das espículas plaquetárias, presas a fibrina.   Isto também ajuda a comprimir a rede de fibrina numa massa menor.   A contração é provavelmente ativada pela trombina, bem como por íons cálcio liberados dos depósitos de cálcio nas mitocôndrias, no retículo endoplasmático e no aparelho de Golgi das plaquetas.

RETRAÇÃO DO COÁGULO NO VASO SANGÜÍNEO

    Quando ocorre a lesão em um vaso sangüíneo, ocorre a coagulação.  Este coágulo se retrai em direção à lesão, permitindo novamente a passagem de sangue neste vaso.
 
 
 

BIBLIOGRAFIA:
    - GUYTON, Arthur C.; Tratado de Fisiologia Médica. Oitava edição.
    - JANINI, Pedro; Interpretação Clínica do Hemograma.  Décima edição.
    - OLIVEIRA, Halley Pacheco de; Hematologia Clínica.  Terceira edição.

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