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ABDOME

    O abdome masculino é mais proeminente que o abdome feminino, pois os músculos retos abdominais são mais proeminentes, mais facilmente palpáveis. Na palpação abdominal (propedêutica mais importante do abdome) não devemos confundir palpação a músculo reto-abdominal com massa ou tumor abdominal. A palpação das bases laterais (flancos) é muito mais macia que a porção anterior do abdome.
 
    Regiões do Abdome:

    O abdome está dividido em 9 regiões:
        1) Hipocôndrio direito
        2) Epigástrio
        3) Hipocôndrio esquerdo
        4) Flanco direito
        5) Mesogástrio ou região umbilical
        6) Flanco esquerdo
        7) Fossa ilíaca direita
        8) Hipogástrio
        9) Fossa ilíaca esquerda

    Essa divisão nos permite uma fácil orientação das estruturas anatômicas dentro da cavidade abdominal.
    Ex.: - Região hipogástria: bexiga, útero, trompa, ovários, ureteres.
          - Fossa ilíaca esquerda: esôfago, estômago, pâncreas, etc.

    Deve-se ter em mente quais as estruturas que estão relacionadas a cada região do abdome, pois os quadros clínicos dessas estruturas são muito semelhantes.
    Na semiologia do abdome deve-se fazer:
         - inspeção;
         - palpação;
         - percussão;
         - ausculta.

Queixa principal do paciente: dor.   Esta deve ter:
     - localização;
     - intensidade;
     - irradiação;
     - duração;
     - periodicidade / ritmo (ex.: dor da úlcera péptica).

    Deve-se sempre associar com o quadro doloroso sintomas afins.  Ex.: dor no aparelho digestivo = álcool = azia, disfagia, vômito, diarréia, náuseas.   Essas queixas devem sempre ser relacionadas com o órgão e com sua função.
    Caso o sujeito apresentar dor torácica ao comer, não tem relação com coração e pulmão, e sim deve estar relacionada ao esôfago.

    Algumas dores características:
         - Dor no baixo-ventre: intestino grosso.
         - Dor iniciada na região lombar com irradiação para o testículo: cólica renal.
         - Dor de hipocôndrio direito com irradiação para as costas e às vezes para o ombro: cólica biliar.
         - Dor na fossa ilíaca direita: apendicite.

    O lado do hemi-abdome direito é muito mais rico em estruturas viscerais do que o lado esquerdo, tendo este pouca queixa (poucas estruturas: baço, rim esquerdo, colon descendente, ureter).
    O lado direito possui mais vísceras: fígado, vesícula, apêndice, rim direito, ureter direito.   A dor pode ser de origem gástrica, de origem duodenal, da cabeça do pâncreas, rim direito, do fígado, do colon.   Existem também estruturas não-abdominais que dão dor no hipocôndrio direito: pneumonia ou derrame pleural pode dar dor no hipocôndrio direito - dor extra-abdominal; patologia de coluna pode ter irradiação para o hipocôndrio direito (dor extra-peritoneal de origem ósteo-muscular).   Essas queixas são muito dinâmicas e a investigação é trabalhosa.

    EXAME:
    O abdome deve estar desnudo.

    INSPEÇÃO:
    Tipo de abdome:
         1) Plano: abdome normal, se continua com o gradeado costal.
         2) Escavado: próprio de pessoas muito magras, percebe-se que a parede abdominal está retraída, fazendo um degrau importante entre a caixa torácica e o plano da parede abdominal.
         3) Globoso: arredondado e proeminente.   Predomínio nítido do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal.   Aparece em estados como gravidez avançada, ascite, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores policísticos do ovário e hepatoesplenomegalias.   Mas a causa mais comum desse tipo de abdome é a obesidade.
        4) Em avental: encontrado em pessoas muito obesas, sendo conseqüência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal.   Cai como um “avental” sobre as coxas do paciente.
        5) Em ventre de batráquio.
        6) Pendular ou ptótico.
 Esses são os tipo encontrados, mas os mais freqüentes são os 4 primeiros.

    Simetria do Abdome:
    O hemi-abdome direito deve ser igual ao hemi-abdome esquerdo.   O abdome deve ter apenas uma leve proeminência na sua parte média e inferior.
        1) Abaulamento / Massas: o abaulamento, em uma determinada região, torna o abdome assimétrico e irregular.   Pode ter múltiplas causas: tumor abdominal ou órgão-megalia.   Causas como: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumor de ovário e de útero, retenção urinária, tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas, aneurisma da aorta abdominal (raro), megacólon chagásico (quando presenta um fecaloma volumoso).
        2) Hérnias: pode ser vista pela inspeção e comprovada pela palpação - através de esforço da tosse e Manobra de Valsalva.   Essas manobras fazem com que a víscera passe pelos canais inguinais.   Hérnias são alterações da parede abdominal caracterizadas basicamente pela existência de uma solução de continuidade por onde penetram uma ou mais estruturas intra-abdominais.   Regiões mais comuns: inguinal, umbilical, epigástria.
        3) Presença de circulação colateral:  em geral presente nos pacientes cirróticos.
        4) Lesões de pele.
        5) Cicatriz umbilical.
        6) Movimentos respiratórios: respiração superficial e profunda.   A respiração de uma paciente com dor abdominal é de amplitude pequena e mais freqüente.   Um paciente com abdome agudo, sinal de irritação peritoneal (pancreatite, úlcera perfurada) apresenta uma respiração superficial.
 
    Existe uma manobra que serve para ver ascite (líquido na cavidade abdominal).  O paciente deitado e o médico coloca uma mão no hemi-abdome esquerdo ou direito e dá umas batidas no lado contralateral.   Serve para sentir na mão no lado contrário às batidas a onda líquida.   A isso denomina-se sinal do piparote (comprova ascite).   Um paciente com ascite, na posição deitada, tem um abdome denominado “barriga de sapo”.   O líquido da ascite se acumula na pelve, depois que encher a pelve enche os flancos, e só depois ele ocupa toda a cavidade.
    Na percussão de um abdome com ascite, nota-se macicez, pois o líquido é bloqueador da condução sonora.   Quando se percute um abdome com ascite nos flancos percebe-se a macicez; quando vira-se o sujeito de lado a percussão está timpânica.

    PALPAÇÃO:
    É a semiótica mais importante do abdome.   Faz-se com a mão espalmada, podendo ser superficial ou profunda.
         Superficial:
    Se faz com uma mão (unimanual) à 45°.   Verifica-se a sensibilidade da parede.   Inicia-se do lugar de menos dor para o lugar de mais dor.
         Profunda:
    É a mais importante.   Se faz com as duas mãos, mão esquerda sobre a mão direita (bimanual).    Quem palpa é a mão direita, em geral à 45°.   Vai-se até o fundo do abdome.   Usa-se também a técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal, pois existem estruturas que não são fixas, são móveis.   Num caso de cisto de ovário pedicular, na palpação sente-se uma massa, e através da técnica de deslizamento consegue-se mover esta massa.
    Normalmente as estruturas abdominas não são palpáveis (ceco, sigmóide, fígado: são palpáveis).   No caso de estruturas anormais no abdome, como megalias ou massas, estas serão detectadas com a palpação.
    O normal do abdome à palpação é ser flácido.  Se for dolorido ou não, classifica-se como abdome com dor e sem dor.   Tipos:
         - Abdome plano, flácido, indolor à palpação.
         - Abdome plano, flácido, doloroso à palpação em “tal lugar”.
    A dor pode ser de 2 tipos:
         - Dor à palpação (superficial ou profunda);
         - Dor à descompressão: quando tira-se a mão do local palpado, o paciente sente dor.

    Quando é dor à palpação não significa urgência, podendo ser gastrite, pancreatite crônica, divertículos, e sendo investigada à nível ambulatorial.   Quando há dor à descompressão (Sinal de Blumberg), deve-se investigar mais a fundo, o doente não pode ir para casa, pois significa irritação peritoneal (processo inflamatório, salpingite em mulheres, apendicite aguda, pancratite aguda).
    O paciente com irritação peritoneal na palpação faz uma defesa, pois sente dor, e a parede fica dura, rígida, mas o resto do abdome continua flácido.   No caso de uma úlcera perfurada, todo o abdome mostra-se com sinal de irritação peritoneal, não conseguindo-se aprofundar a palpação (irratação grande - abdome ou ventre em tábua).   Neste caso, a dor do paciente é tão grande que chamamos esta reação de contratura.
         - Defesa: contratura voluntária.
         - Contratura da parede: contratura involuntária, onde o indivíduo contrai a parede, mesmo que não queira.   Isso acontece em sitações onde o iritante da cavidade peritoneal é extremamente severo, como ác. clorídrico e suco pancreático.   Estes são os maiores irritantes da cavidade peritoneal, já sangue e urina não provocam tanta irritação, consegue-se palpar.

    Exame de Hérnia:
         - paciente de pé;
         - soprar contra a mão (Manobra de Valsalva);
         - aumenta a pressão abdominal e a hérnia se torna palpável.
         - no escroto, empurra-se o dedo (como se fosse dedo de luva) no funículo espermático; quando ele fizer a Manobra de Valsalva, a hérnia vai empurrar o dedo para baixo, então diagnostica-se a hérnia.
         - na mulher é o ligamento redondo que deve ser empurrado.
    Nem sempre a hérnia é visível, por isso é importante se fazer essa manobra.   Também faz-se essa manobra com o paciente deitado, só que a pressão abdominal é menor quando deitado, e não é muito eficiente.   O melhor é em pé.

    Palpação de Ascite:
        Sinal do Piparote (ascite de grau importante).   Percebe-se em um dos lados com uma das mãos na região umbilical.   Percute-se em decúbito dorsal (maciço) e decúbito lateral (timpânico).

    Diagnóstico diferencial entre ascite e cisto de ovário:
         - Ascite: linhas convexas;
         - Cisto de ovário: linhas concâvas.

    PERCUSSÃO:

    Depende da maior ou menor presença de gás ou de líquido.   Hipocôndrio direito: maciço, devido ao fígado.   Espaço de Traube: timpânico, pois tem uma bolha de ar.   O resto da cavidade abdominal é constituída de alças do intestino delgado, então dependendo da quantidade de líquido ou de ar que existe nessas alças, o som será mais timpânico ou menos timpânico.
    Paciente com barriga estufada, arrota (eructa), solta gases (flato), é significativo de muito ar presente: timpanismo.   É tão timpânico que até o hipocôndrio direito se torna timpânico.

    AUSCULTA:

    Ruídos hidroaéreos: ronco provocado pela mistura de gás e líquidos, provocado pelo peristaltismo das alças intestinais.   Produto final do movimento peristáltico.
    Paciente com quadro de obstrução intestinal (quadro de abdome agudo) vai apresentar: vômito, dor abdominal em cólica, abdome globoso, abdome doloroso à palpação (superficial, profunda), timpanismo na percussão, ruídos hidroaéreos presentes e aumentados (faz força para vencer a obstrução).
    Ruídos podem estar presentes ou ausentes.   Paciente com diarréia, com gastroenterite, possui ruídos hidroaéreos aumentados.    Paciente no pós-operatório tem ausência de ruídos.  Íleo paralítico: íleo pós-operatório que foi muito manuseado ou que tem um abcesso na cavidade abdominal.   Íleo adinâmico: o intestino não funciona.
    O paciente que sofreu cirurgia abdominal deve evacuar, caso contrário é sinal de problema.   Após 24 a 72 horas o intestino do paciente deve voltar a apresentar os ruídos hidroaéreos, e o paciente deve evacuar e soltar gases.
    Paciente com apendicite necrótica no pós-operatório vai ter uma evolução não-habitual: náuseas, vômitos, dor à palpação, ruídos hidroaéreos ausentes.   Muitas vezes a diferença de uma obstrução intestinal de um íleo paralítico é feita pela ausculta do ruído.
    Se o paciente apresentar um abcesso (por exemplo), suas alças ficam sem mobilidade como meio de defesa, percebendo-se então um “silêncio abdominal” - ausência de ruídos hidroaéreos.   E este paciente não elimina gases ou não evacua porque o intestino não funciona.   Esse tipo de abdome com abcesso fica distendido.

 Descrição de um abdome normal:
    Abdome plano, flácido, indilor à palpação (superficial, profunda), ausência de órgão-megalias ou massas palpáveis, ruídos hidroaéreos presentes.

 Descrição de um abdome com apendicite aguda:
    Abdome flácido, doloroso à palpação na fossa ilíaca direita, com defesa abdominal, Sinal de Blumberg positivo, ruídos hidroaéreos ou presentes ou ausentes e à percussão apresenta-se ou timpânico ou atimpânico.

 Descrição de uma apendicite com abcesso:
    Abdome com presença de tumoração palpável de “X” cm de diâmetro, dolorida à palpação (superficial, profunda).

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