DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS

ILUSTRAÇÕES
"Divertículo de Sigmóide 1"
"Divertículo de Sigmóide 2"
"Divertículo hipotônico" "Quadro Resumo"

Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se entretanto com maior freqüência ao longo do cólon; em especial o sigmóide.

A palavra divertículo vem do grego, diverticula – becos, ruelas sem saída com odor fétido. O divertículo tende a acumular resíduos fecais e mesmo supurar.

De maneira geral podem ser:

A doença diverticular dos cólons assume uma importância considerável na população moderna ocidental, muito comum nas cidades, países desenvolvidos tendo sua incidência relacionada com o stress diário e uma dieta pobre em fibras. É uma importante causa de óbito. Na maioria das vezes é uma doença assintomática constituindo um achado seja de necropsia, exames de imagem ou mesmo intra- operatório. Porém, em alguns casos ocasiona sintomas e pode ter sérias complicações.

Devemos estar a princípio atentos em relação a nomenclatura:

 

INCIDÊNCIA

Em enema opaco:

  • Rankin e Brown

1930

5,6%

  • Pemberton

1947

8,5%

  • Grout

1949

8,0%

  • Allen

1953

33%

  • Edwards

1954

12%

Em autópsias:

  • Parks 1968
  • Hughes 1969
  • Truelove 1970

300 casos – 33%M e 42%H

200 casos – 42,5%

109 casos – 19%

 

É de maior ocorrência nas zonas urbanas e populações industrializadas onde o stress diário é maior ( aumentando a tendência ao espasmo intestinal).

A incidência aumenta diretamente proporcional à idade. É rara em jovens e geralemnte aparece após os 35-40 anos. Atinge ambos os sexos.

Gastroclínica – Cuiabá (1989)

52 casos:

 

PRINCIPAIS LOCAIS DE ACOMETIMENTO

Pode atingir todo o cólon em potencial, porém é mais comum em

 

NO RETO NÃO HÁ DOENÇA DIVERTICULAR

 

FISIOPATOLOGIA

Cólon em corte transverso:

A conformação da musculatura longitudinal já propicia o aparecimento de divertículos (que são projeções da mucosa e serosa – falso divertículo) coincidindo regiões de alta pressão e parede com musculatura fraca; aliado ainda ao fator idade que trás um processo degenerativo natural consigo.

Nos locais de penetração dos vasos de uma camada tecidual a outra a fraqueza é ainda maior – assim, são nestes pontos que teremos a formação dos divertículos. Isso explica o porque destes terem em geral um vaso (na maioria das vezes arterial) nas vizinhanças(freqüente causa de hemorragia digestiva baixa volumosa).

Resumindo: dentre os fatores envolvidos no surgimento de um divertículo estão:

Locais de maior pressão no cólon foram demonstrados pelos estudos manométricos de Pratt (1970):

 

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

 

 

SINTOMATOLOGIA

Polimorfa, variável de acordo com a fase de evolução da doença. Em muitos indivíduos se apresenta como assintomática. Outras vezes a sintomatologia é vaga como queixas de manifestações dispépticas, mal estar abdominal, flatulência, alterações do hábito intestinal, etc... Esses sintomas tendem a se prolongar por vários anos de forma contínua ou sofrendo exacerbações ou remissões. De modo geral se assemelham muito à síndrome do cólon irritável. Quando associada a inflamação ou hipertonia , torna-se melhor caracterizada:

Quando o processo inflamatório se estende para além da parede intestinal, sob a forma de peridiverticulite, podem se associar manifestações urinárias ou ginecológicas.

Em todo paciente idoso, com hemorragia digestiva baixa de início súbito, deve ser pesquisado a possibilidade de existência de divertículos

 

EXAME FÍSICO

Quando não há processo inflamatório associado, o exame físico é inexpressivo

 Contrariamente, durante a fase aguda há queixas de dor à palpação na fossa ilíaca esquerda ou hipogástrio. Em 1/3 dos casos há massas palpáveis traduzindo abcessos, bloqueios ou fistulizações.

 

COMPLICAÇÕES

 

  1. DIVERTICULITE AGUDA

Classificação de Hinchley:

  • Grau I: abcesso pericólico
  • Grau II: peritonite localizada (bloqueada)
  • Grau III: peritonite purulenta generalizada
  • Grau IV: peritonite fecal (fezes na cavidade)

 

Exame Físico: semelhante à apendicite aguda mas do lado esquerdo. Em geral:

 

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

Em adultos é a principal causa de HDB – sempre que tivermos um paciente adulto com HDB volumosa, a causa é Doença Divertícular até que se prove o contrário. Na vizinhança do divertículo temos a presença de vasos que após a erosão da mucosa (fezes ou processo inflamatório) podem se romper causando sangramento volumoso (são geralmente vasos arteriais).

Propedêutica na HDB:

Quanto ao tratamento este deve ser à princípio, eminentemente clínico, pois a grande maioria dos sangramentos tende a parar espontaneamente. Nesses casos, o enema opaco pode servir, acreditam alguns autores, como tratamento coadjuvante (o contraste baritado ajuda a bloquear o vaso sangrante).

Quando o sangramento se mantém, o tratamento cirúrgico é indicado.

 

3. FÍSTULAS

A mais freqüente é a colo-vesical (colon para bexiga) cujo sintoma típico é a presença de infecções urinárias de repetição. No Raio-X simples pode haver a presença de pneumocistograma.

Outras formas diversas de fístulas podem ocorrer como a entero-cólica, a colo-cutânea, a colo-vaginal, a colo-uterina; etc ...

 

4. OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Ocorre por obstrução da luz após vários surtos de diverticulite consecutivos.

O diagnóstico diferencial com o Câncer Coloretal é importante.

É um quadro grave que exige cirurgia de urgência. Tende a ser complicado pelo difícil manuseio do colo, colo sem preparo, muitas fezes com risco alto de infecção. O ideal, principalmente quando o cirurgião não tem muita experiência com o caso, é tratar em 2 ou 3 tempos operatórios.

1º – colostomia

2º – ressecção da lesão

3º – fechamento da colostomia

Cirurgiões mais experientes podem optar por uma lavagem intra-operatória do colo fazendo então a cirurgia em tempo único, ou realizar uma colectomia total com íleo-reto anastomose.

 

5. PERFURAÇÃO

Quadro grave resultado de uma complicação em geral dos divertículos hipotônicos. Há instalação de um quadro de peritonite fecal rapidamente com um quadro clínico semelhante à úlcera perfurada, porém, com o processo infeccioso mais importante que o processo inflamatório. Alta mortalidade.

 

TRATAMENTO

O tratamento da doença diverticular consiste na ingestão de dieta rica em resíduos e muciloides com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de pressões elevadas no cólon. Anticolinérgicos e analgéscios não-opiáceos podem ser úteis (os narcóticos aumentam a pressão intra-colônica e devem ser evitados). Anidistônicos podem ser valiosos.

Na diverticulite, a escolha dos antibióticos adequados baseia-se no conhecimento atual sobre a flora intestinal. Assim, é necessário um agente efetivo contra anaeróbios (Bacteroides fragilis principalmente) e outro efetivo contra gram-negativos. Atualmente, costuma ser dada preferência a uma associação entre Metronidazol e Aminoglicosídeos.

A gravidade dos sintomas sépticos e/ou o surgimento de sintomas obstrutivos serão peças chaves na opção por um tratamento intra-hospitalar. Ocasionalmente, nos casos de pacientes com grandes perdas ponderais, a alimentação parenteral total ou enteral podem ser úteis como preparo nutricional do paciente para cirurgia.

Com a redução do processo inflamatório, em ambos os casos, a alimentação oral e a atividade física são lentamente reestabelecidas, isso ocorre em geral após 48-72h de tratamento. A ausência de resposta ao tratamento clínico, persistência ou acentuação dos sinais de sepse, ou o surgimento de sinais de complicações (obstrução, perfuração, fistulizações...) colocam estes pacientes como candidatos ao tratamento cirúrgico.

 

Cirurgia na Doença Diverticular dos Cólons

A indicação de cirurgia na doença diverticular é uma questão controversa. Como regra geral deve-se individualizar a abordagem de cada paciente. Aceita-se que as complicações da diverticulite aguda são de tratamento cirúrgico. Além disso, nos pacientes portadores de diverticulite aguda e que se mostraram refratários ao tratamento clínico por 48-72h deve ser considerada a indicação cirúrgica.

A controvérsia maior fica portanto a cargo dos pacientes portadores de diverticulite que melhoram com o tratamento clínico dentro do tempo esperado. Tais pacientes possuem um risco maior de desenvolver uma nova crise do que aqueles que nunca tiveram diverticulite. Além disso, a morbidade e mortalidade associada a essa segunda crise são significantemente maiores do que as da primeira crise. Dessa forma, vários autores defendem a realização de uma ressecção após a resolução do processo na medida que a colectomia eletiva, com um adequado preparo do cólon, acarreta em baixa morbimortalidade, possibilitando cirurgia em um só tempo e com menos prazo de internação.

Por outro lado, pouco se sabe a respeito da real incidência de uma segunda crise. Assim, a ressecção eletiva após uma crise de diverticulite pode, em certo número de casos, ser realizada de modo desnecessário. Isso assume ainda maior importância quando está em questão uma decisão cirúrgica para um paciente que tenha fatores associados que venham a aumentar o risco operatório, como problemas cardíacos ou respiratórios, os quais devem ser sabidamente contrabalançados.

Assim, ficaria indicada uma operação nos seguintes casos:

 

A escolha da Operação

Uma vez indicada a cirurgia, o cirurgião dispõe das seguintes possibilidades:

A ultima é considerada mais segura e de realização mais fácil por aqueles que a adotam. Tem no entanto a desvantagem do longo período de tratamento cirúrgico, a grande morbidade envolvida em 3 hospitalizações distintas, e o fato de não tratar o problema básico logo de início.

Diverticulite Aguda: o tratamento cirúrgico requer a ressecção da área afetada. Deve ser considerada a dificuldade de acesso a uma área (em geral o sigmóide), intensamente inflamada, aderida a outras estruturas e com o risco de contaminação fecal ou purulenta da cavidade abdominal. O procedimento de Hartmann (ressecção do sigmóide e da área inflamada, colostomia ilíaca, fechamento do coto retal) tem sido usado como primeira escolha para a cirurgia na diverticulite por muitos cirurgiões. As vantagens dessa técnica estão no encurtamento do tempo de convalescência à partir da ressecção imediata da fonte de infecção e eletivamente, 3-4 semanas após, o reestabelecimento do trânsito intestinal.

Todavia, existe também a opção da realização de anastomose primária, a qual teoricamente poderia ser a conduta ideal (cirurgia em tempo único, dispensa a morbidade associada a realização de uma colostomia ...) mas que esbarra no elevado índice de complicações anastomóticas acarretadas pela manipulação de um colón despreparado e, muitas vezes, em um paciente com condições gerais pouco satisfatórias. Neste contexto, trabalhos recentes apontam para a lavagem intra-operatória do colón como uma possível solução para este problema, implementando a cirurgia em tempo único de modo a diminuir sobremaneira suas complicações.


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