ABSCESO PULMONAR EN NIÑOS HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA - CARTAGENA
 
JOSÉ MIGUEL ESCAMILLA ARRIETA, MD
Pediatra Neumólogo, Profesor Asociado II
Departamento de Pediatría, U. de Cartagena
Jefe del Servicio de Neumología Pediátrica HINFP
Miembro Sociedad Colombiana de Pediatría,
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica,
Sociedad Col. de Neumología y Cirugía del Tórax
American Academy of Pediatrics
JAVIER JOSÉ GUERRA MASCIA
Médico Interno, Facultad de Medicina, U. de Cartagena
DAVID SCOTT JERVIS JÁLABE
Médico Interno, Fac. de Medicina, U. de Cartagena
JAIME MORALES DE LEÓN, MD
Pediatra Neumólogo, Profesor Asociado II 
Departamento de Pediatría, U. de Cartagena
Miembro Sociedad Colombiana de Pediatría, 
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
 
Rev Col Neumol 1997; 9: 258-65

 

RESUMEN

Objetivos
Revisar la casuística y características clínicas de los pacientes en edad pediátrica que egresaron con el diagnóstico de Absceso Pulmonar.

Diseño y tipo de estudio
Se planeó una investigación de tipo retrospectivo, lineal, la cual consistió en la recopilación de los datos de las historias clínicas de todos los pacientes que egresaron de la Sala de Neumopatía del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP), con el diagnóstico definitivo de Absceso Pulmonar, en el período comprendido entre el 1o. de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1995.

Pacientes y Métodos
Se recolectaron un total de 16 historias clínicas, y se procedió a recopilar por medio de una base de datos electrónica, los datos clínicos concerniente a esta patología, como son: edad, sexo, duración de la estancia hospitalaria, síntomas, hallazgos físicos, factores predisponentes, terapia de lección (médica o quirúrgica) antibióticos de elección, datos de laboratorio, hallazgos radiográficos, estudios microbiológicos, y enfermedades asociadas. Se analizaron y relacionaron por medio de programas adecuados, y luego se analizaron por medio de tablas y gráficos, que se publican en el informe del estudio.

Resultados
Se identificaron 16 pacientes con absceso pulmonar en el período de estudio (4 años), lo que nos arroja una incidencia de 2,37/1000 casos atendidos en el HINFP, el promedio de edad osciló entre 1.4 y 9 años, con una media de 4.65 años, 12 eran hombres y 4 mujeres. En este grupo se encontraron 10 pacientes con Abscesos pulmonares primarios y Abscesos pulmonares secundarios.

Conclusiones
La incidencia para este período fue bastante elevada (2.37/1000), lo cual puede sustentarse en el hecho del tipo de paciente que acude y el tipo de absceso que desarrolla. En este estudio hacemos énfasis en el rol que ejece la desnutrición como factor predisponente para el Absceso Pulmonar. La signo/sintomatología encontrada sigue manteniendo constante con respecto a la que se

 
PALABRAS CLAVE
 
  Absceso pulmonar, desnutrición, incidencia, tratamiento.
 
 
SUMMARY

Objetives
Reviewing the cases and clinical features of pediatric patients with discharge diagnsosis of lung abscess in Napoleon Franco P Hospital Children of Cartagena from 1992 to 1995

Design and type of study
A retrospective, longitudinal, observational study was designed for recopilation of data fron clinical records of all pediatric patienst discharged from pneumopatology room of Napoleón Franco P. Children Hospital (NFPCH) with definitive diagnosis of lung abscess from January 1th of 1992 throught December 31th of 1995.

Materials and Methods
A total of sixteen records was collected y recovered fron them throuth an electronic database clinical data about this patology: age, sex, hospital estancy, signs and symptoms, physical findings, predisponent factors and terapeutic intervention (medical or surgical), antibiotics preferred, laboratory data, roentgennographic findings, microbiological studies and associated diseades. These factors was associated and then analized throught tables and graphics.

Outcomes
We identify sixteen patiens with diagnosis of lung abscess in the study's period (4 years) with an incidence of 2,37/1000 cases attended in NFPCH. The mean age was 4.65 years-old with picks from 1.4 to 9 years-old ; 12 male and 4 female. In this group we find ten patients with primary lung abscess.

Conclusions
Incidence was high (2.37/1000), maybe because the kind of patients we attended in NFPCH (low economic resourses). The rol of malnutritrion as risk factor is enphasised. Signs and symptoms continued be constant.
 

KEYWORD
 
Lung abscess, pulmonary abscess,incidence, malnourishion, desnutrition, treatment, management.
 
 
INTRODUCCIÓN
 
El absceso pulmonar, es una entidad que hasta hace una década había sido poco abordada por la literatura mundial. Los primeros pioneros en aportar series que mostraran un comportamiento serio de esta patología fue aportado por el grupo del Dr Turner (1,2), quienes decidieron abordar esta patología por medio de la broncoscopía, en aquellos tiempos gran novedad, que junto con la antibioticoterapia naciente, iniciaron la ruta para el mejoramiento del mal pronóstico de la entidad en esa época. Para entonces en la ciudad de Montreal (Can) en un período de 19 años se encontró una incidencia 0,7/100.000 admisiones/año (1,2). Estos reportes aumentaron en la medida que se abordaba médica y quirúrgicamente (2-8), así vemos que en las últimas series publicadas en el año 1995, se han informado grandes casuísticas en cortos períodos de tiempo, como lo hace el Dr Emanuel B and cols., en el Children’s Memorial Hospital de Chicago quienes estudian a un grupo de 28 niños en un período de 6 años y los Drs. Tan TQ and cols., quienes el Texas Children’s Hospital de Houston, revisan una serie compuesta por 45 niños atendidos en un período de 11 años (2,8). En lo concerniente a Latinoamérica no existen casuísticas recientes y estudios que muestren el comportamiento de esta patología, el mas reciente encontrado, fue el del Dr Mayol P. realizado en Bolivia (4) (Lilacs Ene-82, Dic-94). En Colombia, uno de los trabajos recientes, fue el realizado por la Dra Arango y Camacho A, quienes revisan la casuística del Hospital Pediátrico de La Misericordia en Santafé de Bogotá, estudiando un grupo de 50 pacientes hospitalizados y atendidos entre 1980 y 1994 y que se convierte en la revisión de casos más grande en Colombia (10 años) (9).

En vista de que las series revisadas se estudiaron en ambientes socioeconómicos y demográficamente distintos al nuestro, y aunado a que factores de riesgo propios de la zona como desnutrición, inmunodeficiencia, infecciones respiratorias complicadas, tratamientos inadecuados, influencian en las características clínicas, hemos querido aportar nuestra experiencia con los pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena con el diagnóstico de Absceso pulmonar en un período comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 1995 (4 años).

 

MATERIALES Y MÉTODOS
 
Se diseña un estudio de tipo retrospectivo, que consiste en la revisión de las historias clínicas de los pacientes con diagnósticos de egreso de absceso pulmonar del Servicio de Neumopatías del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP) de Cartagena, quienes fueron admitidos entre enero de 1992 y diciembre de 1995. En este período se atendió en el Servicio de Neumología Pediátrica un total de 1.183 pacientes, los cuales provenían de las zonas de influencia del Hospital que cubre la totalidad de Bolívar, Sucre, Córdoba y San Andrés Islas, de los cuales se diagnostican 16 pacientes con Absceso Pulmonar. Los criterios de exclusión incluyeron todos los casos de bronquiectasias, atelectasias, quistes congénitos del pulmón infectado, Síndrome de Job’s (10), neumonía, ect., que dentro de su historia natural no hubiesen formado un absceso. Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían radiografía de tórax con demostración de una cavidad intrapulmonar y nivel hidroaéreo. Los datos concernientes a edad, sexo, duración de la enfermedad, síntomas, hallazgos físicos, factores predisponentes, antibióticos de elección, datos de laboratorio, radiografías de tórax, estudios microbiológicos, terapia de elección (médica o quirúrgica) y enfermedades concomitantes fueron obtenidas de las historias clínicas. Se adoptaron los criterios de clasificación de los abscesos pulmonares en primarios y secundarios, empleados por la literatura (1-9). Se consideraron primarios los ocurridos en niños previamente sanos, sin enfermedad subyacente, sin historia de trauma o datos sugestivos de aspiración de cuerpo extraño; secundarios aquellos que sucedieron en niños con condiciones médicas predisponentes como inmunosupresión, enfermedades que favorezcan la aspiración, desnutrición severa (11), alteraciones metabólicas, Patologías Neurológicas, fibrosis quística, etc.

 

RESULTADOS
 
 Características Clínicas de los pacientes: Se identificaron 16 pacientes con absceso pulmonar en el período comprendido entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1995 (Gráfico 1), arrojando una incidencia de 2.37/1000 casos en los 4 años de estudio. Las edades oscilaron entre 1.4 y 9 años, con una media de 4.65 años, 12 eran hombres (75%), 4 eran mujeres (25%) (Gráfico 2). En 10 pacientes se encontraron abscesos pulmonares secundarios y 6 pacientes presentaron abscesos pulmonares primarios (Gráfico 3).
 
 
 
Gráfico 1
 
 
Gráfico 2
 
 
 
Gráfico 3
 
En los pacientes con absceso pulmonar secundario, las patologías subyacentes fueron: desnutrición severa en 9 pacientes, alteraciones neurológicas en 4, 3 con reflujo gastroesofágico evidenciado clínicamente (Gráfico 4). De los 9 pacientes con Desnutrición severa, 4 presentaban patologías neurológicas concomitantes, y dos presentaban RGE como hallazgo asociado. Los síntomas más frecuentemente encontrados fueron: fiebre en todos los pacientes (100 %), tos en 15 (93.75 %), malestar general en12 pacientes (75%), disnea 8 (50%), anorexia 6 (37.5%), dolor torácico 4 (25%), disfagia 1 paciente (6.3%) (Gráfico 5). Los hallazgos clínicos más frecuentemente encontrados fueron: fiebre entre 37.8-40 ºC en los 16 pacientes (100%), con una duración promedio de 11 días y un rango de aparición entre 6-21 días en 14 niños (87.5%), matidez en zona en 14 (87.5%), hipoventilación en zona comprometida 14 pacientes (87.5%), anemia en 11 (68.75 %), déficit de peso (por debajo de la curva pondoestatural para la edad) en 9 pacientes (56.25%), taquipnea en 8 (50%), rinorrea y anorexia 6 (37.5%), debilidad general y estertores crepitantes 4 (25%). En nuestro estudio 62.5 % (10 pacientes) habían recibido tratamiento antibiótico previo al ingreso, la mayoría recibió amoxicilina. En los paraclínicos de rutina realizados al ingreso, en 14 pacientes se reportaron datos de hemograma. Los hallazgos más frecuentes encontrados fueron: leucocitosis (100%) (14 pacientes) distribuidos de la siguiente manera: entre 10.000 - 15.000 por mm3 en un 37.7% (5 pacientes) 15.000-20.000 por mm3 en un 35.7% (5 pacientes) y mayor de 20.000 por mm3 en un 28.5% (4 pacientes). En 11 de los 14 pacientes con leucocitosis se encontró un porcentaje de neutrófilos mayor del 65%.
 
 
Gráfico 4
 
 
Gráfico 5
 
En 6 pacientes (42.8%) se encontró reporte de VSG en los cuales todos fue mayor de 50 mm/hora.

Sólo en 6 pacientes, se realizaron estudios para hallar el agente causal (5 pacientes por punción transtorácica, 2 de ellos con hemocultivo y un paciente por examen de esputo y hemocultivo).

De los estudios practicados se reportaron 3 positivos para cocos Gram (+), y tres para bacilos Gram (-), de los cuales se informó crecimiento en 2 para Staphylococos aureus y en una para Klebsiella pneumonie; los hemocultivos fueron todos negativos para el crecimiento de bacterias.

Los estudios radiológicos realizados incluyeron radiografía de tórax en todos los pacientes y en una se complemento con estudio ecográfico. En todos los casos los hallazgos reportados fueron: consolidación pulmonar esférica y/o cavidades con niveles de hidroaéreos. Los abscesos se localizaron así: en 10 pacientes en el pulmón derecho (65.5%), dentro del cual el lóbulo inferior fue el más comprometido (60% de los casos) y en 6 pacientes (37.5%) se afectó el pulmón izquierdo: sólo en un caso se presentó absceso en ambos campos pulmonares (Gráfico 6).
 

 
Gráfico 6
 
Todos los pacientes fueron tratados con agentes antimicrobianos. En nuestro estudio 10 pacientes habían recibido tratamiento previo con amoxicilina vía oral antes del ingreso, sin especificaciones sobre dosis ni duración de dicho tratamiento. De los 16 pacientes estudiados, el 100% recibió 2 o más antibióticos en combinación, de los cuales los más utilizados fueron: Oxacilina, Cloramfenicol y Amikacina (Gráfico 8). La terapia biconjugada de Oxacilina + Cloramfenicol se utilizó en 14 pacientes (87.5%) y la combinación Oxacilina + Amikacina en los 2 restantes pacientes (12.5%) (Gráfico 7). Otros antimicrobianos como Penicilina, Metronidazol, Clindamicina, Cefalosporinas de 3a generación o Gentamicina fueron incluidos en algún momento de la terapia en 6 pacientes (37.5%) .
 
 
Gráfico 7
 
El promedio en días de la duración del tratamiento intrahospitalario en los 16 pacientes fue de 16.7 días.

La terapia antimicrobiana vía intravenosa se utilizó en el 100% de los pacientes con una duración promedio de 14.8 días.

En 6 pacientes (37.5%) se combinó la terapia antimicrobiana con procedimientos de drenaje o algún otro tipo de abordaje quirúrgico; De estos, a 4 pacientes se les practicó Toracentesis (derrame pleural asociado) 3 de estos ameritaron tubo de tórax por empiema asociado, a un paciente se le practicó Aspiración Percutánea (absceso gigante y vecino a la pared) y en el otro paciente se practicó Lobectomía (pobre respuesta). Ningún paciente falleció durante los 4 años estudiados.

 

DISCUSIÓN
 
 El absceso pulmonar se puede definir como un proceso supurativo que resulta en la destrucción de parénquima pulmonar y la formación de una cavidad que contiene material purulento (12,13).

En los últimos estudios registrados por la literatura mundial las casuísticas más altas reportadas incluyen el estudio de Moore y Battersby (3) de 18 pacientes en 25 años de evaluación, Mark y Turner (1) de 83 pacientes durante 9 años, el de Kaplam y Sheldom (14) con 45 pacientes durante 11 años, Arango M (9) con 50 pacientes en 10 años y un estudio canadiense (8) con 31 pacientes durante 19 años, éste último con una incidencia promedio de 0.7/100.000 admisiones por años. Nuestro estudio incluyó 16 pacientes estudiados durante 4 años retrospectivamente, encontrándose una incidencia de 2,37 casos x 1.000 egresos del hospital en este periodo, lo cual establece una casuística muy elevada.

Existen varios factores predisponentes importantes que actúan en la patogenia del Absceso Pulmonar en lactantes y niños, estos abarcan proceso pulmonares y neurológicos y trastornos gastrointestinales, inmunológicos y postquirúrgicos (2,9,14,15). En nuestro estudio 10 de los l6 pacientes fueron diagnosticados como abscesos secundarios, a diferencia del estudio de Emanuel B y Shulman ST, quienes encontraron solo 10 de 18 pacientes.

Cualquier alteración de los mecanismos protectores normales de las vías aéreas, predisponen a la aspiración (8,9). Es importante anotar que en nuestros pacientes no se pudieron documentar factores condicionantes que han sido informado en otras publicaciones como: malformaciones, alteraciones metabólicas específicas, fibrosis quística, inmunodeficiencias, etc, y resaltamos la presencia de desnutrición severa, con todas sus condiciones asociadas (inmunodeficiencia, h0ipotonía, aspiración) en 9 de nuestros casos.
 
La localización del Absceso Pulmonar depende del mecanismo patogénico de su producción, en el caso de la aspiración los segmentos o lóbulos comprometidos dependen de la posición que el paciente adopte generalmente (2,16), siendo el más común la localización en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y segmentos apicales de los lóbulos inferiores derecho; estos segmentos están en posición declive cuando el paciente está en posición horizontal y la distribución se relaciona con el hecho de que la aspiración es el factor básico principal (3). En nuestra serie de 16 paciente, la localización predominante, al igual que lo informado en toda la literatura revisada fue el pulmón derecho (10 pacientes); pero 6 de ellos en el lóbulo inferior, lo cual es distinto a lo informado por la mayoría de los autores revisados (1,2,3,5,12,14) pero semejante a lo reportado por Emmanuel y por Shulman, lo cual puede estar relacionado con una mayor casuística de abscesos secundarios.
 
La sintomatología del absceso pulmonar es universal. En nuestra serie los síntomas encontrados en orden de frecuencia descendente fueron: fiebre, tos, malestar general, disnea, dolor torácico, vómitos y disfagia, semejante a lo encontrado en todas las casuística revisadas resaltando la tendencia a la cronicidad de los mismos.

En nuestro estudio los signos como fiebre, matidez , hipoventilación en las zonas del absceso, anemia, déficit de peso y taquipnea, constituyeron las bases clínicas por medio del cual se sugirió el diagnóstico al igual que en la literatura.

Los gérmenes más constantemente encontrados en el absceso pulmonar según la literatura mundial son: Staphylococos aureus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, anaerobios y con alguna frecuencia enterobacterias, estas ultimas especialmente en abscesos secundarios (1,2,13,14). Los Anaerobios han sido mas clásicamente referidos en adultos, sin embargo, BrooK y Fineggold destacan mayor participación de bacterias anaerobias en abscesos pulmonares en niños (8).

Desafortunadamente en nuestro estudio no tenemos datos microbiólogicos significativos ya que sólo se obtuvo crecimientos de Staphylococus aureus en 2 niños y Klebsiella pneumoniae en l, lo cual fue relacionado con la baja disponibilidad de medios adecuados y el uso temprano de antibióticos en la mayoría de nuestra serie.

Es aceptado que el diagnóstico de absceso pulmonar se realiza por estudios radiológicos del tórax (2). Según Tapias (15) es posible encontrar alguna de las siguientes imágenes: Absceso pulmonar típico con cavidad y nivel líquido, una opacidad esférica, cavidad vacía con paredes gruesas, múltiples microabscesos o un absceso pulmonar que se ha roto al espacio pleural para producir pioneumotórax o que por vecindad produce exudados paraneumónicos. Kaplan y Sheldom en su serie de 45 pacientes reportaron en todos ellos, como hallazgos radiológicos consolidaciones pulmonares esféricas y/o cavidades con niveles hidroaéreos (14). En nuestros estudios todos los pacientes tuvieron radiografías de tórax que reportaron abscesos pulmonares con nivel hidroaéreos, en un paciente se reportó imagen de derrame pleural encapsulado y 3 presentaron en su evolución derrame pleural libre. Solo uno de los paciente mostró abscesos múltiples en ambos hemitorax.

El tratamiento de elección del absceso pulmonar es la terapéutica medicamentosa conservadora y su duración está determinada por la evolución clínica y por la mejoría radiológica comprobada (17). En concordancia con la literatura revisada el 100% de los pacientes fueron manejados inicialmente con tratamiento médico. Los antibióticos utilizados en nuestros pacientes fueron Oxacilina, Cloramfenicol, Amikacina, Penicilina G y Ampicilina Clindamicina, Las terapias biconjugadas que regularmente están establecidas en nuestros estudios fueron: Oxacilina + Cloramfenicol en 14 pacientes y Oxacilina + Amikacina en 2 pacientes. En contraposición con esto sólo uno de los estudios revisados utiliza el Cloramfenicol y por lo general es usado como droga de segunda elección en pacientes alérgicos a la penicilina. Tratamientos empíricos utilizados en la literatura revisada fueron: Clindamicina + Aminoglucósido (12); Ampicilina + Aminoglucócido (7); Cefalosporina + Aminoglucócido (7); Ampicilina + Sulbactam (11). Sólo un estudio reporta el uso de la penicilina en forma empírica para cubrir anaerobios (2).

La decisión antibiótica al igual que en todos los procesos infecciosos está influenciada por la efectividad, seguridad, toxicidad, penetrancia al sitio de acción y costos del medicamento siendo este último un factor de vital importancia en nuestro medio. La asociación de la Oxacilina + Cloramfenicol cumple con estas exigencias al dar cobertura adecuada para gérmenes como el Staphylococcus aureus, H. influenzae, Pneunomoco, anaerobios e incluso Gram (-).

En nuestro estudio el 37.5% de los pacientes requirieron manejo invasivo que consistió en toracentesis, aspiración percutánea y lobectomía. Estos hallazgos concuerdan con los reportados en la literatura, donde el tratamiento invasivo no es un manejo de primera elección (2,8-10). Las técnicas aspiratorias percutánea que son mínimamente invasivas son muy efectivas por que facilitan el drenaje y los pacientes tienen una mejoría clínica sustancial por ello están indicados en un número reducido de pacientes.

Estamos de acuerdo igualmente de que el tratamiento quirúrgico se debe reservar para los pacientes que son refractarios a cualquier otro tipo de tratamiento o para los pacientes que tienen un deterioro clínico significativo (18-20). Esto nos apoya al tener un hallazgo de una mortalidad del 0% durante todo el período de estudio.

 

REFERENCIAS
  1. Mark PH, Turner JAP. Lung abscess in Childhood. Thorax 1968; 23:216-220.
  2. Tan TQ, Seilheimer DK, Kaplan SL. Pediatric Lung Abscess: clinical management and outcome. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:51-55.
  3. Moore TC, Battersby JS. Pulmonary abcess in infancy and childhood: report of 18 cases. Ann Surg 1960; 151:496-500
  4. Mayol PM, Rodriguez JR, Sifontes JE & González R. Pulmonary abscess in children; case report. Bol Asoc Md P R feb 1987; 79(2): 77-80.
  5. Nonoyama A, Tanaka K, Osako T, et al. Surgical treatment of Pulmonary Abscess in Children under 10 year of age. Chest. 1985. 85(3):358-62.
  6. Sosenko A, Glassroth J. Fiberoptic Bronchoscopy in the evaluation of Lung Abscess. Chest 1985; 87:489-93
  7. Asher MI, Spier S, Beland M et al. Primary Lung Abscess in Childhood. Am J Dis Child, 1982; 136: 491-494.
  8. Brook I and Finegold SM: Bacterology and Terapy of Lung Abcess in Children. Journal of Pediatrics 1979; 94:(1) 10-12
  9. Arango M, Camacho A. Absceso pulmonar en los niños. Pediatria 1991; 26 (2):93-96.
  10. Lui RC, Inculet RI. Job’s Syndrome: a rare cause of recurrent lung abscess in childhood. Ann Thorac Surg 1990, Dec; 50(6): 992-4.
  11. Brooks SE, Golden NH. Pathology of the Lung in childhood malnutrition in Jamaica. Light and electron microscopy. West Indian Med J, jun 1994; 43(2):52-8.
  12. Emanuel B, Shulman ST. Lung Absces in Infants and Children. Clin Pediatr Phila. 1995; 34(1): 2-6.
  13. Stern RC. Pulmonary Abscess, In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds.) Nelson, Textbook of Pediatrics, 15thedition, 1996. págs: 1233-34.
  14. Kaplan, Sheldon L. Absceso Pulmonar en pediatría. Pediatric Infectious Disease Journal, 1995; 3: 76 - 79
  15. Tapias L.Absceso pulmonar. Rev Colomb Neumol 1993; 5: 47 -52.
  16. Duque , Torres CA, Chaparro C ( eds). Fundamentos de Medicina- Neumologia 1993; l29-l32
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