ยาชาเฉพาะที่ทางทันตกรรม

Dental Local Anaesthesia

 โดย อ.ณัททรี จันทร์เจริญสุข ภาควิชาศัลยศาสตร์ฯ คณะทันตแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น  

ยาชาชนิดต่างๆ

Topical Anesthesia

Vasoconstrictor

ขั้นตอนการฉีดยาชา

ผลข้างเคียงจากการได้รับยาชา

ตาราง,ข้อมูลเกี่ยวกับยาชา

กลไกการออกฤทธิ์ของยาชาเฉพาะที่

            ในปัจจุบันเชื่อว่ายาชาเฉพาะที่ส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ขัดขวางการนำส่งพลังประสาท โดยส่วนของยาที่มีประจุบวก (cation) จับกับ membrane receptor ที่มีประจุไฟฟ้าตรงกันข้ามที่บริเวณ internal surface ของโซเดียม channel ทำให้มีการปิดกั้นโซเดียมไม่ให้ผ่านเข้าสู่ axoplasm จึงไม่เกิด depolarization และนำส่งพลังประสาทไม่ได้ ผู้ป่วยจะหมดความรู้สึกชั่วคราว สามารถแบ่งยาชาออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ตามโครงสร้างทางเคมีของมัน  คือกลุ่มของเอสเทอร์ ( Ester) และกลุ่มของเอไมด์ ( Amide)

             กลุ่มเอสเทอร์ เช่น Cocaine, Butacaine, Procaine ฯลฯ จะไม่คงสภาพเมื่ออยู่ในรูปสารละลายและถูกเมตาโบไลซ์ (Metabolized) โดยเอนไซม์โคลิเนสเตอเรส (Cholinesterase) ในพลาสมาเป็นส่วนใหญ่ ในอัตราเร็วช้าแตกต่างกันได้เป็นองค์ประกอบของกรด aromatic และ aminoalcohol สารเหล่านี้จะถูกขับออกทางไตในที่สุด สารตัวหนึ่งที่เกิดขึ้นจากกระบวนการนี้คือ PABA (Para-aminobenzoic acid) ซึ่งพบว่าสามารถทำให้เกิดอาการแพ้ได้ในผู้ป่วยบางคน จึงทำให้ยาชาในกลุ่มนี้ไม่ได้รับความนิยมในปัจจุบัน

            กลุ่มเอไมด์  จะถูกเมตาโบไลซ์ที่ตับ และจะไม่ทำให้เกิด PABA ขึ้น จากรายงานพบว่า ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ต่อยาชาในกลุ่มเอไมด์นี้น้อยมาก นอกจากนี้ยังมีความคงสภาพสูงเมื่ออยู่ในรูปของสารละลาย ยาชาในกลุ่มนี้จึงเป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ตัวอย่างยาชาในกลุ่มนี้ได้แก่ Bupivacaine, Lidocaine (Lignocaine), Mepivacaine, Prilocaine ฯลฯ แต่ที่นิยมใช้กันมากในประเทศไทยคือ Lidocaine และ Mepivacaine นอกจากนี้ Articaine ก็เป็นที่รู้จักกันมากขึ้น

         

            ยาชาที่ใช้และจำหน่ายกันอยู่ในแวดวงทันตกรรมไทยปัจจุบันมีมากมายหลายยี่ห้อ แต่ถ้าดูกันที่ตัวยาชาแล้วจะเห็นได้ว่ามีใช้กันอยู่เพียงสองตัวเท่านั้น ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเอไมด์ทั้งคู่ คือ Lidocaine (Lignocaine) และ Mepivacaine ยาชาทั้งสองนี้เตรียมอยู่ในรูปของสารละลาย Hydrochloric acid salt บรรจุในหลอดแก้ว (catridge) ขนาดความจุ 1.8 มิลลิลิตร (บางประเทศนิยมใช้ขนาด 2.2 มิลลิลิตร) นอกจากนี้ในหลอดยาชายังอาจจะมีส่วนผสมของยาบีบหลอดเลือด (vasoconstrictor) และสารถนอม (Preservative) ผสมอยู่ด้วย

 

Lidocaine (Lignocaine, Xylocaine, Octacaine)

ประเภท

:

เอไมด์ มีชื่อทางเคมีว่า 2-diethylamino-2,6-xylidine

Potency

:

2 (เทียบ Procaine = 1)

Toxicity

:

2 (เทียบกับ Procaine)

Metabolism

:

ที่ตับ

Excretion

:

ทางไต

Vasodilating properties

=

1

pKa

=

7.9

Lipid solubility

=

4 (Etidocaine มากที่สุด = 140)

Protein binding

=

65%

ความเข้มข้นที่ใช้แล้วเกิดผลทางทันตกรรม = 2% ร่วมกับยาบีบหลอดเลือด

           

            คุณสมบัติทางคลินิก สามารถใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ได้หลายแบบ ทั้ง topical, local infiltration, intravenous regional anesthesia, block กลุ่มประสาท และ regional block ในขนาดความเข้มข้นต่างๆกันตั้งแต่ 0.5-5%

 

Mepivacaine (Carbocaine, Scandicaine)

ประเภท

:

เอไมด์ มีชื่อทางเคมีว่า 1-methyl-2,6-hexa

hydropicolinylxylidine

Potency

:

2 (เทียบ Procaine = 1)

Toxicity

:

1.5-2 (เทียบกับ Procaine)

Metabolism

:

ที่ตับ

Excretion

:

ทางไต

Vasodilating properties

=

0.8

pKa

=

7.6

Lipid solubility

=

1 (Etidocaine มากที่สุด = 140)

Protein binding

=

75%

ความเข้มข้นที่ใช้แล้วเกิดผลทางทันตกรรม = 3% เพียงลำพังโดยไม่ใช้ยาบีบหลอด

                                    เลือด และ 2% ร่วมกับยาบีบหลอดเลือด

       ในทางทันตกรรม Mepivacaine จึงเป็นยาชาที่สามารถใช้ได้เพียงลำพังโดยไม่ต้องใช้ยาบีบหลอดเลือด โดยการใช้ Mepivacaine ที่มีความเข้มข้น 3% จะสามารถทำให้เกิดการชาแก่ pulp ได้นาน 20-40 นาที (ใน soft tissue จะชานาน 2-3 ชม.) ซึ่งสามารถช่วยเหลือทันตแพทย์ได้มาก ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้หรือสงสัยว่าผู้ป่วยอาจจะเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาบีบหลอดเลือดที่ผสมอยู่ เช่น การใช้ยาชาในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับ Cardio vascular system เป็นต้น

          Articaine

ประเภท

:

เอไมด์ มีชื่อทางเคมีว่า 3-n-propylamino-a-

propionylamino-2-carbomethoxy-4-methyl-

thiophenhydrochloride

Potency

:

เทียบเท่า Lidocaine และ Mepivacaine

Toxicity

:

1.5 (เทียบกับ Procaine)

Metabolism

:

Hydrolysis ในพลาสมาได้เร็ว

Excretion

:

ไต

Duration

=

Intermediate

Protein binding

:

94%

pKa

=

7.8

 

    Articaineเป็นตัวยาที่ถูกคิดค้นพัฒนาและเริ่มใช้มากว่า 25 ปี ปัจจุบันเป็นยาชาที่ใช้มากที่สุดในกลุ่มประเทศยุโรป เลือกเป็นอันดับแรก (Drug of Choice) ในการรักษาทางทันตกรรม

จดทะเบียนครั้งแรกในประเทศไทยปลายปี พ..2541 ยังคงมีราคาสูงกว่ายาชาชนิดอื่น

ความปลอดภัยในการใช้ยา

            -มีความปลอดภัยในการใช้สูงเพราะมีพิษต่อระบบของร่างกายต่ำ จนถึงปัจจุบันนี้ไม่เคยมีรายงานการแพ้ยา และไม่มีรายงานความเป็นพิษ สามารถใช้ในคนไข้ที่ให้นมบุตรได้ปลอดภัยกว่า และถูกกำจัดได้เร็ว จึงไม่พบยาในน้ำนมนอกจากนี้ยามีความสามารถในการแพร่ผ่านเข้ารกได้ต่ำมาก จึงปลอดภัยต่อทารกในครรภ์มาก

                       ยาชาชนิดอื่นๆ

            Prilocaine (Citanest, Probitocaine, L67) ชื่อทางเคมีคือ 2-propylamino-2-propionotoluidine มีฤทธิ์อ่อนกว่า lidocaine แต่ไม่นิยมใช้ เพราะทำให้เกิด methemoglobinemia ได้สูงถึงร้อยละ 10 ของฮีโมโกลบิน ทำให้เกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ให้การรักษาด้วย methylene blue 1-5 มก./กก. บริหารเข้าหลอดเลือดดำจะกลับคืนสู่ปกติในเวลา 15-20 นาที

            Bupivacaine (Marcaine) คือ 1-butyl-2, 6-hexahydropicolinylxylidine มีสูตรโครงสร้างเลียนแบบ mepivacaine แต่มีฤทธิ์แรงกว่า และออกฤทธิ์นานกว่า

            คุณสมบัติทางคลินิก นิยมใช้ยานี้สำหรับฉีด infiltration, block กลุ่มประสาท และ epidural block ด้วยสารละลายเข้มข้น 0.25-0.75% ไม่ควรใช้ยาเกิน 250 มก. หรือ 2-3 มก./กก. ยานี้ออกฤทธิ์ยับยั้งประสาทรับความรู้สึกได้ดีกว่าหย่อนกล้ามเนื้อ แต่ถ้าใช้ความเข้มข้นสูงจะหย่อนกล้ามเนื้อมากขึ้น ยานี้ผ่านรกน้อยมาก จึงนิยมใช้ในทางสูติกรรมสำหรับระงับปวดระหว่างรอคลอดทางช่องคลอด เพราะมีผลต่อ neurobehavior ของเด็กน้อยกว่า lidocaine ไม่ควรใช้ยานี้สำหรับทำ intravenous regional anesthesia เพราะมีพิษต่อหัวใจ ทำให้เต้นผิดจังหวะ อาจรุนแรงถึง ventricular fibrillation และ cardiac arrest ได้

            เป็นยาชาที่ใช้งานในคลินิกได้ดีกว่ายาชาอื่นๆที่ออกฤทธิ์ได้นานและแรงกว่ามาก เหมาะสำหรับการทำงานที่ต้องการาการชาระดับลึกเป็นเวลานานมากกว่า 90 นาทีขึ้นไป และแนะนำให้เพื่อควบคุมความเจ็บปวดหลังการทำหัตถการ

            Etidocaine (Duranest) มีชื่อทางเคมีว่า 2-N-ethylpropylamino-2,6-butyroxylidine มีสูตรโครงสร้างเลียนแบบ lidocaine แต่ออกฤทธิ์แรงกว่า และฤทธิ์อยู่ได้นานกว่า lidocaine มาก

            คุณสมบัติทางคลินิก ยานี้ออกฤทธิ์เร็วกว่า bupivacaine แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้ เพราะทำให้กล้ามเนื้อหย่อนตัวนานกว่าฤทธิ์ขัดขวางความรู้สึกเจ็บปวด ดังนั้นผู้ป่วยอาจเริ่มรู้สึกเจ็บปวดขณะที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวอวัยวะส่วนนั้น

            กลุ่ม quinoline มีใช้เพียงชนิดเดียว คือ Dibucaine (Nupercaine, Cinchocaine) เป็นยาชาเฉพาะที่ซึ่งมีฤทธิ์แรงที่สุดและมีพิษสูงสุด ความเข้มข้นของยาที่ใช้มี 3 แบบ คือ 1 : 1,500 หรือ 0.06%, 1 : 200 หรือ 0.5% และ 1 : 200 ใน 6% กลูโคส ซึ่งจัดว่าเป็นสารละลาย light, isotonic และ heavy ตามลำดับ

            คุณสมบัติทางคลินิก ในอดีตเคยใช้ยานี้สำหรับ subarachnoid block ด้วยเทคนิค hyperbaric และ hypobaric แต่ต่อมามีรายงานของภาวะแทรกซ้อน adhesive arachnoiditis และมีพยาธิสภาพอื่นๆของระบบประสาท จึงเลิกใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ในปัจจุบัน นอกจากใช้สำหรับทดสอบผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของเอนไซม์ คือ atypical pseudocholinesterase

            Saxitoxin และ tetrodotoxin ยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติเป็นยาชาเฉพาะที่ แต่มีสูตรโครงสร้างต่างกันมาก ออกฤทธิ์ระงับความรู้สึกโดยจับกับ external surface ของ sodium channel ยาทั้ง 2 ชนิดนี้สกัดได้จากไข่และอวัยวะอื่นของปลาปักเป้า พบว่ามีฤทธิ์แรงมาก เมื่อใช้ความเข้มข้นของยาเพียงแค่ nanomolar ก็ออกฤทธิ์ขัดขวางการนำส่งพลังประสาทได้ และมีฤทธิ์อยู่นานเป็นเวลานหลายวัน เนื่องจากยาสามารถแทรกซึมผ่านเนื้อเยื่อได้น้อย ดังนั้นจะออกฤทธิ์ได้ดีในช่อง subarachnoid แต่ไม่เหมาะสำหรับบริหารเข้าช่อง epidural หรือใช้ block กลุ่มประสาท เพราะจะมีประสิทธิภาพน้อยลงมาก ปัจจุบันยาชนิดนี้ยังอยู่ในขั้นทดลอง ซึ่งอาจมีบทบาทสำคัญสำหรับการใช้ทางคลินิกต่อไปในอนาคต

 

กลุ่มยาชาเฉพาะที่แบบป้ายทาพ่น (topical agents)

            โดยทั่วไปยาชาไม่สามารถซึมผ่านผิวหนังได้เว้นพวกEMLAที่ได้รับการพัฒนาในระยะหลัง แต่ทราบกันมานานแล้วว่ายาชาบางพวกสามารถซึมผ่านเยื่อบุ (mucosa) หลายตำแหน่งได้ดี

            อย่างไรก็ดียาชาประเภทนี้ต้องมีความเข้มข้นสูงกว่าชนิดฉีด และไม่ได้ผสมยาตีบหลอดเลือด ดังนั้นพิษเนื่องมาจากความเข้มข้นที่สูง และฤทธิ์ขยายหลอดเลือดที่มีอยู่ ทำให้ระดับยาในกระแสเลือดขึ้นสูงและรวดเร็ว ก่ออันตรายหรือผลที่ไม่พึงประสงค์ได้ นี่เป็นเหตุผลหนึ่งที่ขัดขวางไม่ให้นำยาชาบางประเภทมาใช้แบบป้ายทา เพราะต้องเพิ่มความเข้มข้นของยาชาเหล่านั้นจนถึงขีดที่เป็นอันตรายต่อมนุษย์ได้ง่าย เช่น mepivacaine, prilocaine, procaine เป็นต้น

            จึงเป็นข้อสรุปได้เบื้องต้นว่า ยาชาที่ป้ายทานั้นมีฤทธิ์ทำให้ชาได้ดีเฉพาะที่ผิวเยื่อบุผิว ใต้หรือลึกเข้ามานั้นชาไม่ได้ดี แต่ก็เพียงพอสำหรับการฉีดยาชาต่อไป

            ยาป้ายทาหรือพ่นบางชนิดอยู่ในสารละลาย เช่น ในแอลกอฮอล์ propylene glycol, polyethylene glycol หรือ vehicles อื่นๆ ซึ่งช่วยให้มีการซึมเข้ากระแสเลือดช้าๆ ลดการเกิดพิษจากขนาดยามากเกินได้

 

ข้อบ่งใช้ คือ ทำให้ผิวหนังชา ก่อนสอดแทงเข็มหรือผ่าตัดในชั้นผิวหนัง

วิธีใช้ คือ apply thick layer covered w/ an occlusive dressing 1 hr before

procedure

ข้อห้าม ห้ามใช้ที่ตาและทารก

A/R หากจะมี คือ มี local reaction เช่น บวมที่ผิว คัน จำแดง corneal

irritation

D/I เพิ่มโอกาสเสี่ยงของ metheamoglobinimia

Benzocaine

    คุณสมบัติทั่วไป

            group – ester

            formula – ethyl p-aminobenzoate

            ละลายน้ำได้ไม่ดี ไม่เหมาะในการเตรียมเป็นยาฉีด

            ดูดซึมได้ช้า อยู่ที่ตำแหน่งป้ายทานาน ทำให้เยื่อบุผิวชานาน

    การใช้งานทางคลินิก

            ถูกเตรียมหลายรูปแบบ เช่น Hurricaine gel 20 กรัม ของ benzocaine with flavoring agents in polyethylene glycol base

            hurricaine topical solution : 20 gram benzocaine

            Nephrobenzocaine ointment : 18 gram benzocaine

Butacaine sulfate

   คุณสมบัติทั่วไป

            ester ที่พยายามนำมาใช้ทาป้ายแทน cocaine และมี potency ของยามากกว่า 2 เท่า แต่ก็มีพิษมากกว่า 2-3 เท่าเช่นกัน

   การใช้งานทางคลินิก

            ขนาดที่ใช้ 4% ในสารละลาย 5 ซีซี ไม่เกินนี้

            ยาถูกเตรียมในหลายแบบ เช่น Butyn 4% and Metaphen 1 : 1,500 dental oitment

            ส่วนประกอบ คือ butacaine base 4% + nitromersol 1 : 1,500 in a base of white petrolium + anhydrous lanolin + white bee wax และเพิ่ม 0.1% eugenol กับ 0.5% menthol เข้าไปด้วย

Lidocaine

   คุณสมบัติทั่วไป

            ดูคุณสมบัติในเรื่องยาฉีด

   การใช้งานทางคลินิก

            -มีสองรูปแบบ คือ lidocaine base และ lidocaine hydrochloride

            -lidocaine base ละลายน้ำได้ไม่ดี ใช้ความเข้มข้น 5% ใช้กับเยื่อบุผิวที่เป็นแผลถลอก

            -lidocaine hydrochloride เตรียมในรูปสารละลายความเข้มข้น 2% ซึมผ่านเนื้อเยื่อได้

              ดีกว่า แต่เป็นพิษมากกว่า base form

            -ขนาดที่แนะนำใช้ไม่เกิน 200 มก.

            -รูปแบบที่เตรียมใช้สำหรับทาป้ายพ่น เช่น

                  -Lidocaine liquid 5% flavored [Graham Chem. Op.]

                  -Lidocaine ointment 5% flavored [Graham]

                  -Xylocaine ointment 5% flavored [Astra]

                  -Xylocaine HCl 2% viscous [Astra]

                  -Xylocaine 10% aerosol [Astra]

                  -Xylocaine viscous

  Xylocaine viscous

            ใช้สำหรับทำให้ชาในช่องปาก ทางเดินอาหารส่วนบน

   ส่วนประกอบ

            -lidocaine hydrochloride 2 กรัม

            -hydroxybenzoate 70 มก.

            -propythydroxybenzoate 30 มก.

            -สารแต่งกลิ่นและน้ำกลั่นครบ 100 ซีซี

  ข้อบ่งชี้ – ทำให้ช่องปากและทางเดินอาหารชา

  การบริหารยา – อมในปากทำให้ชาและรับประทานลงไป

  คุณสมบัติ – เหนียวมาก แรงดึงผิวต่ำ กระจายตัวได้ดี เนื่องจากแรงดึงผิวต่ำ จึงแทรกเข้าไป

         ตามซอกต่างๆได้ดี เนื่องจากเหนียวจึงติดตามผิวเยื่อบุได้นานจนฤทธิ์ยาชามีมากพอเพียง

  ขนาดสูงสุด – 10 ซีซี

Xylocaine ointment 5%

            ยาขี้ผึ้ง ทาเฉพาะที่

            ส่วนประกอบ – ในยาขี้ผึ้ง 1 กรัม มี lidocaine 50 มก.

            คุณสมบัติ – ส่วนที่เป็นแทรกซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อได้ดี ล้างออกง่ายด้วยน้ำ

            ข้อบ่งขี้ – ใช้ทาบรรเทาอาการปวดแสบต่างๆ เช่น mucositis ในช่องปาก บรรเทาอาการคัน บรรเทาอาการปวดริดสีดวงทวารหนัก ใช้ทารอบโรคที่เจ็บปวดหรือแสบในช่องปาก

            การบริหารยา – ทาบางๆบริเวณที่ต้องการ หรือป้ายยาบนผ้าพันแผลปราศจากเชื้อ และพันทับแผล เช่น แผลรอยแตกของผิวหนัง

Xylocaine spray 10%

            น้ำยาพ่น 10 มก./dose หรือ 100 มก./ซีซี

            ส่วนประกอบ

            -lidocaine 10 กรัม

            -cetylpyridinium chloride

            -ethanol

            -aroma constituent

            -trichlorofloromethane + dichlorodifluoromethane

            คุณสมบัติ – ใช้พ่นสำหรับเยื่อเมือกบุช่องต่างๆ เช่น ช่องปาก ช่องคอ สำหรับทำให้ชาทันที ในยาพ่นมีเมนทอลอยู่ด้วย ในการพ่นแต่ละครั้งจะมียาชาออกมา 10 มก. ในขวดหนึ่งขวดจะพ่นได้ประมาณ 800 ครั้ง ที่หัวพ่นโลหะ ทำการฆ่าเชื้อโดยการถอดหัวพ่นออกจากฝาจุกสเปรย์สีขาว แล้วนำหัวพ่นเข้าอบไอน้ำได้ หลังจากนั้นปล่อยให้เย็นลง จึงนำไปสวมเข้าที่เดิม

            ข้อบ่งใช้ – ทางทันตกรรม เช่น ก่อนฉีดยา ก่อนพิมพ์ปาก ก่อนตรวจช่องปากลำคอ ลดโอกาสเกิด gag reflex การถ่ายภาพรังสี การขูดหินปูน เป็นต้น

            ทางหูคอจมูก ทางสูติกรรม ทางวิสัญญี ในการดมยาแบบตื่น เป็นต้น

            ขนาดใช้ – พ่นเยื่อเมือกบุช่องปาก กด 1-5 ครั้ง ยาออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาที

            ขนาดสูงสุด – ผู้ใหญ่หนัก 70 กก. 200 มก. เท่ากับพ่นได้ 20 ครั้ง

                              ผู้ป่วย คนชรา เด็ก ให้พิจารณาลดลงตามความเหมาะสม

สารบีบหลอดเลือด (Vasopressor/Vasoconstrictor)

            เนื่องจากยาชาที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบันทุกตัวมีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือด แต่จะมากหรือน้อยนั้นขึ้นอยู่กับชนิดของยาชานั้นๆ ด้วยเหตุนี้ยาบีบหลอดเลือดจึงเข้ามามีบทบาทสำคัญโดยเป็นส่วนผสมหนึ่งในยาชา เพื่อ

            1. ลดอันตรายอันเนื่องมาจากพิษของยาชา โดยชะลอการดูดซึมของยาชาเข้าสู่กระแสเลือด

            2. เพิ่มประสิทธิภาพของยา ทำให้ชาได้ดีขึ้นและนานขึ้น โดยใช้ความเข้มข้นของยาชาไม่มาก เพราะยาชาถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดช้าลง ทำให้มีปริมาณยาชาที่คงเหลืออยู่รอบเส้นประสาทหรือใน soft tissue มากพอ

            3. ทันตแพทย์สามารถมองเห็นบริเวณปฏิบัติงานได้ชัดเจนขึ้น เนื่องจากยาบีบหลอดเลือดมีคุณสมบัติในการห้ามเลือด (Hemostasis)

Epinephrine

            Epinephrine หรือ Adrenalin เป็นยาบีบหลอดเลือดที่นิยมใช้มากที่สุด มีคุณสมบัติไปกระตุ้นทั้ง alpha และ bata adrenergic receptors ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายบีบตัว เส้นเลือดที่เลี้ยงกล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆขยายตัว หลอดเลือดใหญ่และหลอดเลือด coronary ที่ไปเลี้ยงหัวใจขยายตัว และกระตุ้นหัวใจให้มีการบีบตัวแรงและเร็ว พร้อมกับเพิ่มความต้องการออกซิเจนมากขึ้น เนื่องจากหัวใจทำงานหนัก ดังนั้นเมื่อร่างกายได้รับในปริมาณมากๆ หรือเกิดอุบัติเหตุฉีดยาเข้าในหลอดเลือด ก็จะมีอาการหัวใจเต้นเร็ว และอาจจะเต้นไม่เป็นจังหวะ ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอาการวิงเวียน กระสับกระส่าย ปวดศีรษะ อันเนื่องมาจากผลของยาที่มีต่อระบบประสาทส่วนกลาง

            ณ บริเวณเนื้อเยื่อที่ทำการฉีดยาชา epinephrine จะมีผลลดการไหลเวียนของเลือด ทำให้มีการนำออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อบริเวณนั้นลดลง ในขณะเดียวกัน epinephrine จะไปเพิ่มอัตราการใช้ออกซิเจน การใช้ยาจำนวนมากจะทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน การหายของแผลก็จะช้าลง ในบางรายจะมีการหลอดลอก (desquamation) ของ epipelial tissue ทำให้เกิดเป็น sterile abcess ซึ่งมักจะเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาชาที่มีปริมาณ epiephrine สูงกว่า 1 : 50,000 เป็นเวลานาน โดยเฉพาะเนื้อเยื่อบริเวณเพดานปาก ซึ่งการใช้ epiephrine ในปริมาณสูงเช่นนี้จะมีผลดีต่อการห้ามเลือด แต่ผลในการทำให้ชาและระยะเวลาในการชานั้นไม่มีความแตกต่างกับยาชาที่มีปริมาณของ epinephrine เจือจางกว่า เช่น ปริมาณ 1 : 100,000 เท่าใดนัก

Norepinenphrine

            Norepinephrine หรือ levaterenol หรือ levopheds หรือ noradrenalin ถูกนำมาใช้เป็นยาบีบหลอดเลือด เนื่องจากเชื่อกันว่าจะสามารถลดผลข้างเคียงที่เกิดจาก epinephrine ได้ โดยเฉพาะผลที่มีต่อหัวใจ เนื่องจาก norepinephrine เป็นยาที่ไม่มีผลโดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจ และเมื่อเปรียบเทียบกับ epinephrine ในปริมาณที่เท่ากัน norepinephrine จะมีพิษน้อยกว่า อย่างไรก็ตามเพื่อให้เกิดผลในการบีบหลอดเลือดเทียบเท่ากับ epinephrine จำเป็นต้องใช้ norepinephrine ในปริมาณที่มากกว่า epinephrine 3-4 เท่า ทั้งนี้เพราะ norepinephrine มีความสามารถในการบีบหลอดเลือดเพียง 25% ของ epinephrine ดังนั้นผลข้างเคียงจากการใช้ norepinephrine ในปริมาณสูงเช่นนี้จึงเป็นอันตรายและรุนแรงกว่า epinephrine โดยเฉพาะผลต่อความดันโลหิต norepinephrine จะมีผลในการเพิ่มความดันโลหิตทั้ง Systolic และ Diastolic ส่งผลให้เลือดที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจและเลือดที่กลับสู่หัวใจลดลง และเนื่องจาก norepinephrine ไม่มีผลในการกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง ผลจากความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นนี้จะไปกระตุ้น baroreceptor เกิดการทำงานของ vagalreflex เป็นผลให้หัวใจเต้นช้าลง (Bradycardia) ในขณะเดียวกันกล้ามเนื้อหัวใจก็ต้องทำงานหนักขึ้นเพื่อเอาชนะความดันโลหิตที่สูงขึ้น ทำให้หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ (arrythmia) มีรายงานว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาชาที่ผสม norepinephrine ขนาด 1 : 20,000, 1: 25,000 หรือ 1 : 80,000 เป็นจำนวนมาก (หลายหลอด) จะเกิดความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยอาจจะถึงแก่ความตายได้ นอกจากนี้ในทางการแพทย์จะให้ norepinephrine แก่ผู้ป่วยโดยการฉีดเข้าทางหลอดเลือดเท่านั้น เพราะพบว่าการฉีด norepinephrine เข้าทางเนื้อเยื่อ อาจทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทำลายได้ มีผู้ประเมินว่า side effect จากยาชาที่ผสม norepinephrine นั้นมากกว่ายาชาที่ผสม epinephrine ถึง 9 เท่า และไม่ควรใช้ยาชาที่มี norepinephrine และ epinephrine ผสมรวมกันอยู่เป็นยาบีบหลอดเลือดในงานทันตกรรม

ปริมาณยาชาสูงสุด

            การให้ยาเกินขนาดหรือ Over dosage เป็นสาเหตุสำคัญของอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากพิษของยาชา การใช้ยาชาตามปกติเพียง 1-2 หลอด ปัญหาดังกล่าวก็คงจะไม่เกิดขึ้น แต่ในบางครั้งทันตแพทย์อาจมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาชาเป็นจำนวนมาก เช่น ในงานศัลยกรรมช่องปากยากๆ ฯลฯ เมื่อเป็นเช่นนี้ทันตแพทย์จึงมีความจำเป็นต้องทราบถึงปริมาณสูงสุดที่สามารถฉีดให้ผู้ป่วยได้โดยปลอดภัย ซึ่งต้องคำนึงถึงทั้งปริมาณยาชาและปริมาณยาบีบหลอดเลือดที่ผสมอยู่ในหลายยาชานั้น

            ก่อนอื่นเราควรจะทราบถึงข้อมูลพื้นฐานบางประการของยาชาที่ใช้ในทางทันตกรรมเสียก่อน

            -ยาชาหนึ่งหลอดที่ใช้ในประเทศไทยมีปริมาตร 1.8 มิลลิลิตร (ซีซี)

            -ยาชา 2% มีปริมาณยาชาใน 1 หลอด เท่ากับ 36.0 มิลลิกรัม

            -ยาชา 3% มีปริมาณยาชาใน 1 หลอด เท่ากับ 54.0 มิลลิกรัม

            -ปริมาณยาสูงสุดที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยของยา Lidocaine และยา Mepivacaine เท่ากัน คือ 4.4 มก./กก. และไม่เกิน 300 มิลลิกรัม

            -ยาชาที่ผสม epinephrine ในอัตรา 1 : 50,000 มีปริมาณ epinephrine ใน 1 หลอด เท่ากับ 0.036 มก. และ 1 : 100,000 มีปริมาณ epinephrine เท่ากับ 0.018 มก.

            -ปริมาณสูงสุดของ epinephrine 0.003 มก./กก. และไม่เกิน 0.2 มก. ในบุคคลปกติ ในผู้ป่วยโรคหัวใจให้ epinephrine ได้สูงสุดไม่เกิน 0.054 มก.

            จากข้อมูลข้างต้นสามารถนำมาคำนวณสำหรับเป็นแนวทางของการใช้ยาชาในคลินิกทันตกรรมได้ดังตัวอย่าง

 

ตารางแสดงปริมาณยาชาสูงสุดสำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัว 70 กก. 50 กก.

และผู้ป่วยโรคหัวใจ น้ำหนัก 70 กก.

 

ยาชา

ผู้ป่วยน้ำหนักตัว 70 กก.

ผู้ป่วยน้ำหนักตัว 50 กก.

ผู้ป่วยโรคหัวใจน้ำหนัก 70 กก.

 

Max.L.A.

Max.Ep.

Max.tube

Max.L.A.

Max.Ep.

Max.tube

Max.L.A.

Max.Ep.

Max.tube

Mepivacaine 3% (plain)

300 mg.

-

5.5 หลอด

220 mg.

-

4 หลอด

300 mg.

-

5.5 หลอด

Mepivacaine 2% ep=1:100,000

300 mg.

0.2 mg.

8 หลอด

220 mg.

0.15 mg.

6 หลอด

300 mg.

0.054 mg.

*3 หลอด

Lidocaine 2%

ep=1:100,000

300 mg.

0.2 mg.

8 หลอด

220 mg.

0.15 mg.

6 หลอด

300 mg.

0.054 mg.

*3 หลอด

Lodocaine 2%

ep=1:50,000

300 mg.

0.2 mg.

*5.5 หลอด

220 mg.

0.15 mg.

*4 หลอด

300 mg.

0.054 mg.

*1.5 หลอด

 

Max.L.A. =                ปริมาณยาชาสูงสุดที่ร่างกายรับได้

Max.Ep.         =                ปริมาณ epinephrine สูงสุดที่ร่างกายรับได้

Max.tube       =                จำนวนยาชาขนาดบรรจุ 18 ml. สูงสุดที่สามารถใช้ได้

*                      =                ปริมาณยาชาที่ใช้ถูกจำกัดโดยปริมาณ epiphrine สูงสุด

            นอกจากการให้ยาชาเกินขนาดแล้ว อาการแทรกซ้อนที่เกิดจากพิษของยาชายังอาจมีสาเหตุมาจากการฉีดยาเข้าหลอดเลือดโดยตรง พบมากในการฉีด inferior alveolar nerve block ซึ่งมีอัตราสูงถึง 11.7% กรณีเช่นนี้อาจป้องกันได้โดยหลีกเลี่ยงการใช้เข็มที่มีขนาดเล็กกว่า gague 27 ในการฉีดยาบริเวณดังกล่าว และอย่ารีบเดินยา ควรหยุดสังเกตให้แน่ใจว่าไม่มีเลือดถูกดันสวนกลับเข้ามาในหลอดยาชา

            ข้อควรระวังอีกประการหนึ่งก็คือ กลุ่มผู้ป่วยที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดยาชาได้ เช่น ผู้ป่วยโรคตับ เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ใช้ในการทำลายยาชาในกลุ่ม Amide

            เพื่อเตรียมผู้ป่วย ตรวจสอบโรคที่เป็นและโรคที่จะได้รับการบำบัด โดยที่โรคหรือพยาธิสภาพนั้นอาจมีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาชา เช่น ภาวะหนองซึ่งทำให้สิ่งแวดล้อมและเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่จะทำหัตถการและได้รับยาชานั้น มีสภาพเป็นกรด  ซึ่งมีผลทำให้การดูดซึมผ่านไปยังเยื่อหุ้มเส้นประสาททำได้ไม่ดี ประสิทธิภาพการระงับความรู้สึกจะไม่ดีด้วย ทันตแพทย์อาจต้องเลือกเทคนิคและตำแหน่งการฉีดยาชาใหม่ เป็นต้น

แนวทางการฉีดยาชาในงานทางทันตกรรม

            (โดยสรุป  และหาดูได้จากบทบรรยายเรื่องเทคนิคการฉีดยาชา) Stanley F.Malamed(1980) สรุปแนวทางการฉีดยาชาทางทันตกรรมไว้ดังนี้

            ขั้นที่ 1 – ใช้เข็มที่ปราศจากเชื้อ คมและลื่น ตรวจสอบยาชาว่าเป็นชนิดที่ต้องการ มีขนาดถูกต้องทั้งยาชาและยาตีบหลอดเลือด

            ขั้นที่ 2 – ดันกานไซริงก์ ตรวจดูว่ายาชาไหลออกมาได้หรือไม่ ก่อนฉีดทุกครั้ง

            ขั้นที่ 3 – ตรวจสอบไซริงก์และคาร์ทริจยาชา ว่าร้อนหรือเย็นเกินไปหรือไม่

            ขั้นที่ 4 – จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมกับงานที่จะทำหรือตำแหน่งที่เราจะฉีดยาชา

            ขั้นที่ 5 – เตรียมตำแหน่งฉีดยาชา เยื่อบุควรแห้งสะอาด

            ขั้นที่ 6 – ทายาฆ่าเชื้อโรคที่ตำแหน่งฉีดยาชา (หากทำได้)

            ขั้นที่ 7 – ทาหรือป้ายหรือพ่น ยาชาแบบ topical ที่เยื่อบุช่องปาก ตำแหน่งที่จะแทงเข็มนาน 2 นาที (ไม่จำเป็นต้องใช้ topical ทุกครั้ง ทุกตำแหน่งเสมอไป)

            ขั้นที่ 8 อธิบาย ย้ำและเตือนผู้ป่วยอีกครั้งก่อนฉีดยาชา

            ขั้นที่ 9 – ตรึงเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่จะฉีดยา เช่น ใช้นิ้ว ใช้กระจก แหวกริมผีปาก วางผ้าก็อซแห้งตรึงเนื้อเยื่อ (ซึ่งไม่ต้องทำที่เพดานปาก)

            ขั้นที่ 10 – ถือไซริงก์ ถอดปลอกเข็มอย่างระวัง นอกสายตาผู้ป่วย ไม่สมควรอย่างยิ่งที่จะแสดงเข็มไปมาต่อหน้าหรือสายตาของผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นเด็กหรือผู้ใหญ่ก็ตาม ถือไซริงก์ด้วยมือที่มั่นคง ระมัดระวังอุบัติเหตุที่ผู้ป่วยอาจตกใจหรือควบคุมตนเองไม่ได้และปัดเข็ม

            ขั้นที่ 11 – สอดเข็มไปยังตำแหน่งที่เตรียมไว้ พร้อมกับอธิบาย ปลอบใจ พูดให้ผู้ป่วยผ่อนคลายลงและสงบ ปลายเข็มผ่านเยื่อบุเข้าไปยังเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุ

            ขั้นที่ 12 – เดินยาชาช้าๆ เล็กน้อย ห้ามกดดันก้านไซริงก์อย่างรุนแรงและรวดเร็วเด็ดขาดเพราะจะเจ็บ ในบางตำแหน่งที่ฉีด เดินยาชาในตำแหน่งใต้เยื่อบุ ที่เนื้อเยื่อหลวมๆ ผู้ป่วยจะไม่เจ็บและถอนเข็มก่อนเพื่อรอให้บริเวณนั้นชามากขึ้น

            ขั้นที่ 13 – จึงฉีดอีกครั้งในตำแหน่งที่ลึกเหนือเยื่อหุ้มกระดูก สอดเข็มไปแตะเบาๆ ห้ามกระแทกปลายเข็มไปถึงเยื่อหุ้มกระดูกอย่งรวดเร็ว เพราะปลายเข็มจะเยินและเข็มอาจทู่หรือกหัก ผู้ป่วยจะเจ็บมากด้วย และควรเดินยาชาอย่างช้าๆ ว่ากันว่า 1 ซีซี.ของยาชาไม่ควรฉีดในเวลาเร็วกว่า 1 นาที

            ขั้นที่ 14 – ซึ่งเป็นขั้นตอนระหว่างขั้นตอนที่ 11-12-13 คือการดูดกลับ (aspirate) เพื่อตรวจสอบว่าปลายเข็มเข้าไปในเส้นเลือดแดงหรือดำ หรือไม่

            ขั้นที่ 15 – สังเกตดูผู้ป่วยตลอดเวลาที่เดินยาชา พูดคุยให้กำลังใจ ปลอบใจและเตือน

            ขั้นที่ 16 – ถอนเข็มอย่างช้าๆ นุ่นนวล โดยควรใช้กระจำ นิ้วมือที่ใส่ถุงมือ หรือผ้าก็อซ ตรึงเยื่อบุข้างๆจุดแทงเข็มไว้ ก่อนถอนเข็ม จะป้องกันมิให้เนื้อเยื่อลู่ออกมาตามแรงการถอนเข็มซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเจ็บได้บ้าง

            ขั้นที่ 17 เฝ้าดู สังเกตอาการผู้ป่วย ตลอดเวลาที่รอ onset ของยาชา

            ขั้นที่ 18 – ตรวจดูว่าใช้ยาชาไปมากน้อยเท่าใด ทดสอบการชา

            ผลแทรกซ้อนจากการใช้ยาชาในคลินิกและการแก้ไข

Malamed (1980) ได้รวบรวมผลแทรกซ้อนและวิธีแก้ไขการฉีดยาชาและการใช้ยาชาไว้ดังนี้

            เข็มหัก  (ไม่อธิบายรายละเอียด)

            เจ็บปวดจากการฉีดยาชา (ไม่อธิบายรายละเอียด)

            แสบร้อนขณะฉีดยาชา

                        สาเหตุ – ภาวะความเป็นกรดของยาชา (โดยทั่วไป pH ประมาณ 5 )

-          เดินยาเร็วมากเกินไป

-          มีการปนเปื้อนสารฆ่าเชื้อ เช่น แอลกอฮอล์ ซึมเข้าไปในหลอดยาชา

-          ยาชาร้อนมากเกิน

พยาธิสภาพ  - เนื้อเยื่อระคายเคือง ต่อมาอาจมีการตายบางส่วนของเนื้อเยื่อ ตามด้วยภาวะอ้าปากยาก บวม หรือชา

การป้องกัน – เดินยาชาช้าๆ

-          เก็บยาชาไว้ในอุณหภูมิห้อง

-          อย่าแช่ยาชาในสารละลายฆ่าเชื้อ เช่น แอลอฮอล์

การจัดการ  - พูดคุยอธิบายผู้ป่วย ว่าเป็นชั่วคราว ไม่เป็นอะไร                       

-          เว้นแต่มีผลแทรกซ้อนรุนแรง เช่น บวม ปวด อ้าปากยาก

Paresthesia

            สาเหตุ – เส้นประสาทบาดเจ็บจากการฉีดยาชา

-          ยาชามีสารปนเปื้อนมากเช่น แอลกอฮอล์   และสารนี้ไประคายเส้นประสาท

-          เลือดออกรอบๆ กดเส้นประสาท

การป้องกัน – เทคนิคดี แม่นยำ ระมัดระวัง

-          ยาชาไม่ปนเปื้อน

การจัดการ – ให้คำอธิบาย ปลอบ ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย

-          เชิญผู้ป่วยหรือนัดกลับมาตรวจดูอาการเร็วที่สุด

-          แยกแยะหาสาเหตุ บันทึกลักษณะ พื้นที่การชาเพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการติดตามดูอาการต่อไป

-          อธิบายให้ความมั่นใจผู้ป่วย

Trismus (ไม่อธิบายรายละเอียด)

Hematoma (ไม่อธิบายรายละเอียด)

Infection (ไม่อธิบายรายละเอียด)

Edema

            สาเหตุ – Trauma

-          infection

-          allergy แสดงอาการแบบ angioedema หรือ localized tissue swelling

-          hemorrhage

-          injection of irritating solution

การป้องกัน – ใช้เทคนิคการฉีดยาชาที่ระมัดระวัง

-          ประเมินผู้ป่วยตามที่กล่าวมาบ้างแล้ว

-          ยาชาไม่ปนเปื้อน

การจัดการ – จัดการตามสาเหตุ

            Sloughing of tissues

                        สาเหตุ – epithelial desquamation

                                    เพราะ – ใช้ยาชาแบบทาป้ายพ่น ที่เยื่อบุนานเกิน

-          เยื่อบุระคายเคืองหรือไวต่อสารเคมีของยาชาแบบทาป้าย พ่น หรือยาชาแบบฉีด

-          sterile abscess

เพราะ – ใช้ยาชาที่มียาตีบหลอดเลือดมากและนาน เนื้อเยื่อขาดเลือดหล่อเลี้ยงทำให้เนื้อเยื่อตาย                        

-          เนื้อเยื่อแน่นแข็งเช่น ที่ เพดาน ได้ยาชามากและนานเนื้อเยื่อขาดเลือด และเนื้อเยื่อตาย

การป้องกัน – ใช้ยาชาแบบทาป้ายพ่น ตามข้อมูลที่แนะนำให้ถูกต้อง ในเวลาประมาณ 2 นาที

-          ใช้ยาชาที่มียาตีบหลอดเลือด ความเข้มข้นไม่เกิน 1:50000 จะพบฝียาชาบ่อยที่เพดานปาก

การจัดการ – รักษาตามอาการ อาการหายได้ใน 7 – 10 วัน บันทึกประวัติการเกิดอาการไว้เพื่อเป็นฐานข้อมูลต่อไป

Facial nerve paralysis (ไม่มีรายละเอียดอธิบาย)

Post-anesthetic intraoral lesions

            สาเหตุ – ผู้ป่วยแจ้งว่ามีอาการเจ็บ มีแผล มีรอยโรค รอบๆตำแหน่งฉีดยาชา

                        เช่น RAS (recurrent apthous stomatitis) herpes sinplex ทั้งนี้เชื่อกันว่าการใช้วัสดุ เครื่องมือ ไซริงก์ต่างๆ ในการฉีดยาชา มีส่วนไปกระตุ้นให้กระบวนการของการติดเชื้อหรือกระบวนการ autoimmune กำเริบขึ้นมาในเวลา 24-48 ชม.หลังการฉีดยาชา

            การป้องกัน – ระบุไม่ได้

            การจัดการ – รักษาตามอาการและบันทึกข้อมูล

พิษและผลข้างเคียงของยาชา (Local anesthetic toxicity and reactions)

            หลักการทั่วไปก่อนฉีดยาชา

ก.      เลือกชนิดและขนาดของยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและงานที่จะทำ

ข.      ใช้หรือบริหารยาชา ด้วยความระมัดระวัง ชำนาญมีทักษะเพียงพอ

ค.      มีความรู้พื้นฐานในประเด็นต่างๆ เกี่ยวกับยาชา เป็นอย่างดีหรือพอเพียง

ง.       มีเครื่องมืออุปกรณ์และยาช่วยชีวิตอยู่ ณ ที่ๆกำลังใช้ยาชา

การป้องกันการเกิดพิษจากยาชา

ก.      ตรวจประเมินผู้ป่วย ให้พอเพียงและชัดเจน

ข.      การใช้ยาเพื่อ premedication หากจำเป็น เพื่อลดพิษและช่วยผู้ป่วยให้คลายเครียดหรือคลายความวิตกกังวล เช่น ใช้ midazolam,diazepam เป็นต้น

ค.      ตรวจสอบยาชาเสมอไม่ใช้ยาที่หมดอายุ สารละลายขุ่นมัว มีสารตกตะกอนมีผลึกในขวดยาชาแล้ว แยกชุดยาชาออกจากยาอื่นๆให้ชัดเจน

ง.       การบริหารยาชา ต้องตรวจสอบยาชาก่อนใช้ถึงชนิด ขนาด ความเข้มข้นของยาชาและยาตีบหลอดเลือด หากจำเป็นในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภูมิแพ้มาก ให้ทดสอบยาชาก่อนเมื่อฉีดยาชาแล้ว ควรสังเกตเลือดที่ไหลเข้ายาชา หากดูดกลับได้ให้ทำ และต้องแม่นยำต่อยาชาที่เลือกให้ เช่น ไม่ ใช้มากเกินขนาด

จ.      มีเทคนิคการบริหารหรือฉีดยาชาที่ดี และไม่เจ็บ จัดท่าผู้ป่วยให้ดี โดยเฉพาะท่านอนหรือท่านอนตะแคงจะป้องกันการเกิด vasovagal reaction ได้

ฉ.      สิ่งที่ต้องทำตลอด หรือเป็นระยะๆ คือการตรวจวัดอาการ การพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อสอบถามความรู้สึก เพื่อผ่อนคลาย เพื่อทำให้ผู้ป่วยมั่นใจและทราบว่ามีอาการอย่างไร

อาการที่พบบ่อยของพิษหรือผลข้างเคียงจากยาชา

Vasovagal reaction

            อาการเหล่านี้คือBradycardia,hypotension,pallor,sweating,vomiting,faintness

จะเกิดขึ้นฉับพลันทันที อาจเกิดขึ้นก่อนที่เข็มยาชาจะฉีดเข้าไป หรือเกิดขึ้นในระหว่างที่กำลังฉีดยาชาอยู่

            แก้ไขตามหลักการแก้ไข vasovagal attack เช่นการให้ fluid,supine position,ammonia และหยุดฉีดยาชาทันที

 Reaction to vasoconstrictor

            ผู้ป่วยจะมีอาการเหล่านี้คือ apprehension,tachycardia,headache,hypertension,cold sweat,arrythmias เป็นต้น

Allergy

            ส่วนมากมักจะเกิดการแพ้ในผู้ป่วยที่รับยา ester-linked และสารที่ใส่เข้าไปเช่น methylparaben

            อาการที่เกิดทันที immediate reactrion – anaphylaxis

            อาการที่เกิดในภายหลัง delayed reaction – urticaria,erythema

Relative overdose

            เกิดอาการภายใน 5-15 นาที ผู้ป่วยชาที่ลิ้น เหนื่อย กระวนกระวาย (restleless) หูอื้อ

(tinnitus) กล้ามเนื้อกระตุก (twitches) อาจชัก และหยุดหายใจ

Intravascular injection

            เกิดอาการทันที มีผลต่อ CNS มีอาการชัก มีอาการทางหัวใจ

สูตร emla มาให้ครับ

ของ Astra / Olic ส่วนประกอบคือ Lidocaine 25 mg + Prilocaine 25 mg ในรูปของ

cream 30 g.

ข้อบ่งใช้ คือ ทำให้ผิวหนังชา ก่อนสอดแทงเข็มหรือผ่าตัดในชั้นผิวหนัง

วิธีใช้ คือ apply thick layer covered w/ an occlusive dressing 1 hr before

procedure

ข้อห้าม ห้ามใช้ที่ตาและทารก

A/R หากจะมี คือ มี local reaction เช่น บวมที่ผิว คัน จำแดง corneal

irritation

D/I เพิ่มโอกาสเสี่ยงของ metheamoglobinimia

ราคา ไม่ทราบครับ

 

 

 

                          ตารางแสดงข้อมูลเกี่ยวกับยาชา

 

Table 1.  Physicochemical factors affecting local anesthetics action.

 

Factor

Action affected

Description

pKa

Onset

Lower pKa = More rapid onset of action, more RN molecular present to diffuse through nerve sheath; thus onset time is decreased

Lipid

solubility

Anesthetic

Potency

Increased lipid solubility = Increased potency (example : procaine = 1; etidocaine = 140)

Etidocaine produces conduction blockade at very low

concentrations, whereas procaine poorly suppresses nerve

conduction, even at higher concentrations

Protein

binding

Duration

Increased protein binding allows anesthetic cations (RNH+) to be more firmly attached to proteins located at receptor sites; thus duration of action is increased.

Nonnervous

tissue

diffusibility

Onset

Increased diffusibility = Decreased time of onset

Vasodilator

activity

Anesthetic

potency and

duration

Greater vasodilator activity = Increased blood flow to region = Rapid removal of anesthetic molecules from injection site; thus decreased anesthetic potency and decreased duration.

 

From : Cohen S. Burns RC : Pathways of the pulp, et 6, St. Louis, 1994.  Mosby-Year Book.

 

 

 

Table 2. Dissociation constants of local anesthetics

 

 

 

Percent base (RN)

Approximate onset

Agent

pKa

at pH 7.4

of action (min)

Benzocaine

3.5

100

-

Mepivacaine

7.7

33

2 to 4

Lidocaine

7.8

29

2 to 4

Articaine

7.8

29

2 to 4

Etidocaine

7.9

25

2 to 4

Prilocaine

7.9

25

2 to 4

Ropivacaine

8.1

17

2 to 4

Bupivacaine

8.1

17

5 to 8

Tetracaine

8.4

9

10 to 15

Cocaine

8.6

7

-

Propoxycaine

8.9

4

9 to 15

Procaine

9.1

2

14 to 18

Chloroprocaine

8.7

6

6 to 12

Procainamide

9.3

1

-

 

 

 

 

 


Table 3        

 

Physicochemical Properties

Pharmacological Properties

 

 

 

 

Approx,

Usual effective

 

 

 

Molecular

pKa

 

Lipid

concentration

Protein

 

Agent

wieght(base)

(36OC)

Onset

Solubility

%

Binding

Duration

Ester

 

 

 

 

 

 

 

Procaine

236

8.9

Slow

1.0

2 to 4

5

Short

Chloro-procaine

271

9.1

Fast

NA

NA

NA

Short

Tetracaine

264

8.4

Slow

80

0.15

85

Long

Amides

 

 

 

 

 

 

 

Mepivacaine

246

7.7

Fast

1.0

2 to 3

75

Moderate

Prilocaine

220

7.8

Fast

1.5

4

55

Moderate

Lidocaine

234

7.8

Fast

4.0

2

65

Moderate

Ropivacaine

274

8.1

Moderate

NA

NA

NA

Long

Bupivacaine

288

8.1

Moderate

30

0.5 to 0.75

95

Long

Etidocaine

276

7.9

Fast

140

0.5 to 1.5

94

Long

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Table 4. Approximate duration of action of local anesthetics

          Short duration (pulpal about 30 min)

            Chloroprocaine 2%

            Lidocaine 4%

            Prilocaine 4%

            Prilocaine 4% (infiltration)

            Mepivacaine 3%

            Intermediate (pulpal 60 min)

            Articaine 4%+epinephrine 1:100,000

            Articaine 4%+epinephrine 1:200,000

            Lidocaine 2%+epinephrine 1:50,000

            Lidocaine 2%+epinephrine 1:100,000

            Mepivacaine 2%+levonordefrin 1:20,000

            Mepivacaine 2%+epinephrine 1:20,000

            Prilocaine 4% (nerve block)

            Prilocaine 4%+epinephrine 1:200,000

            Procaine 2% propoxycaine 0.4%+levonordefrin 1:20,000

            Long (pulpal + min)

            Bupivacaine 0.5%+epinephrine 1:200,000

            Etidocaine 1.5%+epinephrine 1:200,000 (nerve block)

           


Table 5. Duration of pulpal and soft tissue anesthesia

 

 

Duration (approx min)

Agent

Pulpal

Soft tissue

Chloroprocaine 2%

<10

3 to 45

Lidocaine 2%

5 to 10

60 to 120

Prilocaine 4% (infiltration)

5 to 10

90 to 120

Mepivacaine 3%

20 to 40

120 to 180

Articaine 4%, epinephrine 1:200,000

45

180 to 240

Mepivacaine 2%,epinephrine 1:200,000

45        

120 to 180

20,000

 

 

Lidocaine 2%,epinephrine 1:50,000

60

180 to 240

Lidocaine 2%,epinephrine 1:100,000

60

180 to 240

Mepivacaine 2%,levonordefrin 1:20,000

60

180 to 240

Prilocaine 4% (block)

60

120 to 240

Articaine 4%,epinephrine 1;100,000

75

180 to 300

Prilocaine 4%, epinephrine 1:200,000

60 to 90

120 to 240

Bupivacaine 0.5%,epinephrine 1:200,000

>90

240 to 540

Etidocaine 0.5%,epinephrine 1:200,000

>90

240 to 540